Approche modifiée
Initialement, le diagnostic de lymphome malin passe par l'histologie d'un ganglion ou d'un organe. L'index pronostique est établi en fonction de l'âge, de l'état général, de paramètres biologiques et de l'extension - en particulier envahissement médullaire ou non.
Historiquement, le bilan d'un lymphome malin en termes d'imagerie comportait un scanner et parfois une IRM cérébrale avec ou sans ponction lombaire, une scintigraphie osseuse classique et/ou au gallium (la lymphographie a été pratiquement abandonnée).
L'introduction récente de la tomographie d'émission de positrons - ou « TEP »-, largement utilisée dans les lymphomes malins depuis 2001 aux Etats-Unis, modifie cette approche, tant au stade du bilan initial qu'en cours de traitement.
Différentes variétés
L'identification des différentes variétés de lymphomes repose sur des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques, et plus récemment immunologiques et génétiques.
Les lymphomes hodgkiniens sont caractérisés par la présence de cellules de Sternberg ou Reed Sternberg, plus ou moins nombreuses, probablement d'origine lymphocytaire B, associées à une réaction inflammatoire lymphocytaire T et B. On en dénombre 7 500 nouveaux cas par an aux Etats-Unis, avec une prédominance masculine. L'incidence de la maladie a diminué de 12 % entre 1973 et 1991.
Au sein des lymphomes non-hodgkiniens (LNH), on distingue l'origine lymphocytaire des LNH B et T/NK par leurs caractéristiques immunologiques et génétiques : réarrangement clonal des chaînes lourdes et légères pour les LNH B, et des récepteurs des cellules T pour les LNH T.
Des sous-types de lymphomes avec translocation pouvant servir de marqueur de clonalité les différencient, avec des présentations cliniques évolutives et donc des thérapeutiques différentes.
Les LNH d'origine B sont en augmentation d'environ 75 % aux Etats-Unis depuis le début des années 1970, passant de 8,5 à 15,1 pour 100 000 habitants entre 1973 et 1993, soit un accroissement d'un peu plus de 3 % par an.
Il s'agit de la plus forte progression des cancers, en dehors du mélanome et du cancer de la prostate (répartition actuelle des sous-types de LNH B dans les pays occidentaux : 31 % de type diffus à grandes cellules B, 21 % de type folliculaires ; en Asie, 50 % de LNH T).
Pronostic bouleversé
Les développements de la chimiothérapie et de la radiothérapie ont bouleversé le pronostic de ces maladies, qui sont désormais guérissables dans plus de 50 % des cas. Il apparaît cependant que ces avancées ont eu lieu au prix de complications iatrogéniques parfois sévères, touchant des sujets souvent jeunes.
Séméiologie scintigraphique
Le « FdG » (glucose marqué au fluor 18) est un marqueur du métabolisme cellulaire. Sa fixation n'est pas pathognomonique du caractère néoplasique d'une cellule.
Chaque cancer possède des zones de localisation préférentielles ; l'exploration du corps entier en tomographie d'émission de positrons définit une nouvelle « séméiologie », relativement spécifique d'un processus néoplasique donné.
Dans le cadre des lymphomes hodgkiniens et non-hodgkiniens, certaines localisations apparaissent assez caractéristiques :
- atteinte des ganglions lymphatiques cervicaux, sus-claviculaires, médiastinaux, para-aortiques, iliaques, inguinaux... ;
- atteinte splénique, se traduisant par une splénomégalie et/ou une fixation du FdG supérieure à la fixation hépatique, avec parfois un aspect lacunaire focalisé témoin d'un infarctus splénique ;
- la TEP est supérieure au scanner ou à la scintigraphie osseuse classique pour déterminer l'existence d'un envahissement osseux ;
- la comparaison avec les biopsies montre que le FdG n'est cependant pas un marqueur fiable de l'envahissement médullaire dans les lymphomes, quel que soit leur type ;
- fréquence en TEP de fixations cervicales, périclaviculaires, et sur les articulations costovertébrales, a priori musculaires, non tumorales, de mécanisme inconnu.
Bilan d'extension
Rôle de la TEP dans le bilan d'extension initial
- Ganglions lymphatiques : les performances de la TEP ne sont pas aisées à quantifier puisqu'on ne biopsie pas systématiquement toutes les adénopathies qui « fixent », et qu'on biopsie encore moins systématiquement les lésions qui ne fixent pas.
Les connaissances actuelles sont donc fondées sur une comparaison avec l'histologie quand elle est disponible, sur les résultats des techniques « classiques », au premier plan desquelles le scanner, sur une confrontation avec les données de la clinique et leur évolution dans le temps.
- Localisations extra-nodales : concernant l'envahissement de la moelle osseuse, redisons que la TEP est un examen peu sensible et peu spécifique, avec de nombreux faux positifs et faux négatifs. Le recours à la biopsie médullaire reste donc nécessaire le cas échéant. La TEP est en revanche plus sensible et plus spécifique que la scintigraphie osseuse classique (Hmdp) pour déterminer la présence d'un envahissement osseux.
- Les performances de la TEP pour la stadification initiale dépendent du type de lymphome : le FdG ne fixe pas sur toutes les cellules lymphomateuses. Schématiquement, il existe une relation entre l'intensité de la fixation du FdG et le degré de malignité de l'atteinte.
Si les LNH à grandes cellules B, les lymphomes du manteau, les lymphomes hodgkiniens et folliculaires fixent dans à peu près 100 % des cas, les lymphomes de la zone marginale et à cellules T périphériques ne fixent le traceur que dans environ 50 % des cas.
- En ne retenant que les lymphomes qui « fixent », et en l'état actuel des techniques utilisées (scanner 2 ou 4 barrettes avec ou sans injection, versus caméra TEP non couplée à un scanner), on peut dire que la TEP est supérieure à l'association clinique + scanner. La biopsie médullaire et l'IRM cérébrale restent nécessaires le cas échéant.
En pratique, lorsqu'un examen TEP est réalisé en plus du bilan classique, la stadification initiale est modifiée dans 20 à 35 % des cas selon les séries.
(1) Médecins nucléaires.
(2) Hématologue.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature