La surveillance dans la prise en charge d'un rhumatisme inflammatoire

Publié le 27/04/2003

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PRATIQUE

1) SELON LE DIAGNOSTIC

Les rhumatismes inflammatoires débutants sont l'objet d'une surveillance ayant pour principal objectif d'apprécier l'activité (douleur, raideur, nombre d'articulations douloureuses, gonflées ou limitées, biologie, radiographies), la sévérité (articulaire et extra-articulaire), et les conséquences (handicap) de la maladie.
Compte tenu du grand nombre de rhumatismes inflammatoires débutants et des différences notables de prise en charge selon le contexte, nous ne pouvons aborder en quelques lignes les différents aspects de la prise en charge. Sont résumées ci-après les principales caractéristiques utiles pour la surveillance des rhumatismes inflammatoires débutants.

PR

- Clinique tous les deux mois (douleur sur l'échelle visuelle analogique, raideur matinale, nombre de synovites, nombre d'articulations douloureuses, score HAQ, signes extra-articulaires).
- Radiographie des articulations atteintes ou au moins des mains et des pieds tous les six mois la première année puis annuelles les premières années.
- VS et CRP tous les deux mois.

Spondylarthropathies périphériques ±axiales

- Clinique tous les deux mois (douleur sur l'échelle visuelle analogique, raideur matinale, nombre de synovites, nombre d'articulations douloureuses, scores BASDAI et BASFI, signes extra-articulaires).
- Radiographies annuelles des articulations périphériques atteintes les premières années.

Spondylarthropathies axiales pures

- Clinique tous les trois à douze mois (douleur sur l'échelle visuelle analogique, raideur matinale, indice de Shoëber, ampliation thoracique, distance occiput mur et menton sternum, scores BASDAI et BASFI, signes extra-articulaires).

Rhumatisme inclassé

- Clinique tous les deux mois (douleur sur l'échelle visuelle analogique, raideur matinale, nombre de synovites, nombre d'articulations douloureuses, signes extra-articulaires).
- Radiographies des articulations atteintes ou au moins des mains et des pieds tous les six mois la première année, puis annuelles les premières années.
- Nouveau bilan biologique immunologique à trois ou six mois (facteurs rhumatoïdes, anticorps antikératine ou équivalent, anticorps antinucléaires).

2) SELON LE TRAITEMENT PROPOSE

La liste des paramètres à surveiller est bien sûr dépendante du traitement choisi. Détailler de façon exhaustive les risques potentiels et les modalités de surveillance de chacun de ces traitements serait aussi beaucoup trop long. Aussi, nous proposons seulement de rappeler ici les caractéristiques essentielles à retenir pour les médicaments les plus utilisés dans les rhumatismes inflammatoires (Voir tableau).
Il est souvent utile de remettre au patient une notice d'information sur le produit pour qu'il sache prévenir rapidement en cas de complication iatrogène. Dans notre expérience, cette information ne nuit pas à l'adhésion au traitement et permet une participation efficace du patient dans la prise en charge de la surveillance.

Caractéristiques essentielles des médicaments les plus utilisés dans les rhumatismes inflammatoires débutants (pour plus de précision se référer au Vidal)

- Plaquenil* : per os 2 cp/j.
Risques : oculaire, rare thrombopénie.
Surveillance : consultation ophtalmologique et ERG de départ, puis annuel ; NFS si symptômes.

- Allochrysine* (sels d'or) : traitement d'attaque par injections intramusculaires de 0,05 g/semaine (après un test de 0,025 g) jusqu'à un total de l'ordre de 1,2 g, puis traitement d'entretient par 0,1 g/mois.
Risques : éruption, prurit, diarrhée, fièvre, d'attaque par injections intramusculaires plus rare ; cytolyse, neurologique.
Surveillance : protéinurie à la bandelette avant chaque injection et protéinurie des 24 h mensuelle ; NFS plaquettes tous les mois pendant le traitement d'attaque, puis tous les 2 mois.

- Salazopyrine* : per os 1 cp/j pendant 8 j, puis 2, puis 3, puis 4 cp/j et, éventuellement, augmentation à 6 cp/j.
Risques : cytolyse, allergie, cytopénie, oligospermie lentement réversible.
Surveillance : NFS, TGO TGP Gamma GT PA mensuel pendant 1 an, puis tous les 2 mois.

- Novatrex* (Méthotrexate) : per os ou IM (une seule prise par semaine) 7,5 à 20 mg/semaine.
L'acide folique diminue les effets secondaires mineurs mais doit être prescrit à une posologie inférieure à celle du méthotrexate par semaine, sinon baisserait l'efficacité).
Associations contre-indiquée : Bactrim, probenecid AINS non contre-indiqués en pratique rhumatologique (bien que ce soit noté comme tel dans le Vidal).
Risques : pneumopathie infectieuse ou allergique, aplasie, cytolyse, digestif, alopécie.
Surveillance : NFS, plaquettes, TGO TGP, GammaGT, PA, créatinine tous les mois.
Risque mortel rare, mais presque toujours dû à une insuffisance de prise en charge. Il est contrebalancé par une augmentation de la survie sur l'ensemble de la population traitée.
Conseil au patient : si toux, dyspnée, saignement ou fièvre : URGENCE ; appel au n° x (aux heures ouvrables) et au n° y aux autres heures pour le signaler à un médecin en spécifiant que vous êtes sous méthotrexate.

- Arava* (léflunomide) : per os 100 mg 3 jours de suite, puis 20 mg par jour.
Prescription par les rhumatologues.
Procédure de wash out en cas de complication ou de désir de grossesse (tératogène++).
Risques : aplasie, cytolyse hépatique.
Surveillance : NFS, plaquettes, TGO TGP GammaGT, PA, tous les 15 jours pendant 6 mois, puis tous les 2 mois.