Polyarthrite rhumatoïde au stade précoce
ENTRE LES PREMIERS symptômes de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et l'apparition des lésions radiologiques, il existe un délai qui permet de proposer différentes thérapeutiques, qui vont de la monothérapie séquentielle suivant l'approche pyramidale classique à l'escalade thérapeutique en fonction des résultats successifs ou à la polythérapie d'emblée, ou enfin aux biothérapies.
L'interêt de l'essai BeSt est d'avoir comparé l'impact de quatre stratégies thérapeutiques sur l'évolution clinique et radiologique de patients atteints d'une PR récente (moins de deux ans) active n'ayant jamais reçu de traitement de fond.
Il s'agit d'un essai randomisé en double aveugle portant sur 508 patients (65 % de femmes, âge moyen 55 ans) dont la maladie évoluait depuis 23 semaines en moyenne. Ils ont été répartis en quatre groupes de façon aléatoire.
Le premier groupe a reçu une monothérapie séquentielle débutée par du méthotrexate (MTX) à la dose de 5 mg jusqu'à 25 mg par semaine, remplacé par de la sulfasalazine (SSZ), puis par du leflunomide ;
le deuxième groupe a fait l'objet d'une stratégie additive de type step-up comportant du MTX comme pour le premier groupe, associé ensuite à de la SSZ et, dans un troisième temps, à de l'hydrochloroquine ;
le troisième groupe a d'emblée été traité par une association thérapeutique de type step-down : MTX, SSZ et prednisone à la dose de 60 mg puis diminuée jusqu'à 7,5 mg ; la dose de MTX pouvait être portée jusqu'à 25 mg et la SSZ remplacée par de la ciclosporine ;
le quatrième groupe a reçu du MTX 7,5 mg les deux premières semaines puis 15 mg par semaine associé à l'infliximab 3 mg/kg aux semaines O, 2 et 6, puis toutes les huit semaines, avec décroissance ou augmentation des doses jusqu'à 10 mg en fonction de l'activité de la maladie évaluée grâce au score DAS44 (disease activity score). L'objectif était d'atteindre un score DAS44 < 2,4 et toutes les thérapeutiques étaient ajustées en fonction de cet objectif. L'examen clinique, le DAS44 et le questionnaire HAQ (health assessment questionnaire) permettaient de suivre l'évolution clinique tous les trois mois. Des radiographies des mains et des pieds ont été réalisées au début de l'étude et à l'issue de la première année de traitement, et cotées avec le score radiologique de Sharp/van der Heidje (SHS).
Des résultats en faveur des troisième et quatrième groupes ont été observés dès le troisième mois, avec une diminution moyenne du score HAQ de 0,8 et 0,7 contre 0,4 et 0,3 dans les premier et deuxième groupes. A un an, cette baisse était de 0,7 dans les deux premiers groupes et de 0,9 dans les groupes 3 et 4 (p < 0,001)
Au troisième mois, le pourcentage de patients en rémission avec un DAS ≤ 2,4 était de 55 % avec la stratégie step-down, de 47 % sous infliximab et MTX, de 17 % sous monothérapie et de 19 % avec la stratégie step-up.
A un an, la progression médiane du score radiologique SHS était de, respectivement, 2,0,2,5, 1,0 et 0,5 pour les groupes de 1 à 4.
Les lésions radiologiques n'avaient pas progressé chez 27 % des patients dans le premier groupe, 29 % dans le deuxième groupe, 37 % dans le troisième et 49 % dans le quatrième (p = 0,007). Ainsi, près de la moitié des patients traités par l'association MTX-infliximab n'a présenté aucune aggravation de ses lésions articulaires. Cela montre que l'amélioration clinique obtenue va de pair avec une stabilisation des lésions.
Les patients des groupes 3 et 4 ont mieux et plus rapidement répondu au traitement.
Les patients du groupe 4 étaient très satisfaits de leur traitement (à 81 %), alors que ceux du groupe 3 toléraient mal la prednisone.
Les investigateurs ont conclu que le traitement par l'association de MTX, SSZ et prednisone ou l'association de MTX-infliximab donnent des résultats thérapeutiques significativement supérieurs à ceux des deux autres stratégies.
Les patients à haut risque de progression osseuse pourraient bénéficier de l'association de méthotrexate et d'infliximab en première ligne sous réserve que le rapport bénéfices-risques soit acceptable. Le suivi pendant quatre années supplémentaires permettra de savoir si ce traitement permet une rémission stable, même après son arrêt.
D'après la communication de de J. K. De Vries-Bouwstra (Pays-Bas).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature