5° Rencontres de Gérontologie Pratique 22-23 janvier 2004 à Paris

La stratégie des paniers

Publié le 05/02/2004

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Hypertension artérielle

CHEZ LES sujets âgés comme chez les plus jeunes, les recommandations de la société européenne d'hypertension artérielle et du le Joint National Committee prévoient que, en cas d'hypertension artérielle non compliquée, le traitement doit être entrepris en définissant une valeur tensionnelle cible. Elles précisent également que la valeur tensionnelle à atteindre est inférieure ou égale à 140/90 mmHg. Chez le sujet âgé, le choix de la stratégie thérapeutique antihypertensive peut s'appuyer sur des essais d'efficacité et sur des études de prévention du risque cardio-vasculaire.
Parmi les études en groupes parallèles, l'essai des vétérans réalisé par B. J. Materson et coll. a souligné dès 1993 la bonne réponse du sujet âgé aux diurétiques et aux inhibiteurs calciques. Cette option thérapeutique a ainsi été retenue dans la sixième version des recommandations du Joint National Committee.
Afin de déterminer l'efficacité thérapeutique, la tolérance et la réduction du risque vasculaire obtenues grâce aux cinq principales classes d'antihypertenseurs, M. R. Law et coll. ont réalisé une métaanalyse de 354 essais randomisés regroupant à un effectif global de 40 000 patients traités et de 16 000 sujets sous placebo. Cette métaanalyse a montré que les combinaisons thérapeutiques faiblement dosées permettent d'accroître l'efficacité thérapeutique et de minimiser les effets indésirables des traitements. L'association de trois molécules à faible dose permet d'obtenir un abaissement tensionnel de 20 mmHg pour la pression systolique et de 11 mmHg pour la pression diastolique, et ainsi de diminuer le risque d'accident vasculaire cérébral de 63 % et celui de cardiopathie ischémique de 46 % chez les sujets de la soixantaine.
La stratégie d'utilisation des antihypertenseurs dite des « paniers thérapeutiques » permet d'optimiser le traitement. Les paramètres de cette adaptation du traitement médicamenteux sont sa tolérance et son efficacité antihypertensive. D'après le travail de J. E. Dickerson, publié en 1999, on classe dans un premier panier les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), les bêtabloquants et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II). Les diurétiques et les antagonistes calciques sont dans le second panier. C'est au sein de ce second panier que l'efficacité thérapeutique est la meilleure chez le sujet âgé.
Lorsque l'objectif tensionnel est atteint mais que la tolérance du traitement n'est pas bonne, cette stratégie permet d'interrompre le traitement en cours et de prescrire un nouveau médicament. Le nouveau traitement doit être choisi au sein d'une famille pharmacologique différente de celle du médicament interrompu, mais appartenant au même panier. Lorsque l'objectif tensionnel n'est pas atteint et que la tolérance du traitement n'est pas satisfaisante, cette stratégie implique d'interrompre le traitement en cours et de prescrire un nouveau médicament. Le choix de ce médicament se fera au sein d'une famille pharmacologique différente et appartenant à l'autre panier. Lorsque l'objectif tensionnel n'est pas atteint mais que la tolérance du traitement est satisfaisante, le traitement en cours est poursuivi et un deuxième traitement est associé au premier. Cette stratégie de combinaison a été retenue par l'Anaes dans ces dernières recommandations. Le choix de ce deuxième médicament se fera au sein d'une famille pharmacologique différente de celle qui est déjà prescrite et appartenant à l'autre panier thérapeutique que le médicament initial.

Poser les bonnes questions.

En cas d'HTA résistante, enfin, il est nécessaire de vérifier la pression artérielle dans de bonnes conditions d'examen et d'affirmer la réalité de l'observance à l'aide d'un test spécifique. Six questions peuvent, par exemple, être posées : avez-vous pris votre traitement ce matin ? Avez-vous déjà été en panne de médicament ? Prenez-vous parfois votre traitement en retard dans la journée ? Avez-vous déjà oublié de prendre votre traitement ? Avez-vous l'impression que votre traitement vous fait du mal ? Que vous prenez trop de médicaments ? L'interrogatoire devrait rechercher une coprescription inadéquate, les trois ennemis principaux à rechercher étant les Ains, les antidépresseurs et l'alcool (les « 3 A »).

D'après les communications de Xavier Girerd (groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris) et de Jean-Jacques Mourad (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris).

> Dr GERARD BOZET