POUR MIEUX connaître l’incidence des infections de la peau et des tissus mous liées à des souches de staphylocoques résistants à la méthicilline dans les services d’urgences aux Etats-Unis, des praticiens de 11 unités d’accueil des urgences distinctes ont mis en commun leurs données cliniques et paracliniques sur ce sujet durant un mois au cours de l’année 2004. Au total, 422 patients se sont présentés dans les services entre le 1er et le 31 août 2004 pour une telle infection. Les prélèvements bactériologiques effectués au moment de l’admission ont permis d’imputer 76 % de ces infections à S.aureus (320 sur 422).
La prévalence moyenne de souches résistant à la méthicilline était de 59 %, mais elle variait nettement selon les centres hospitaliers (de 15 % à New York à 74 % à Kansas City). Une analyse par électrophorèse pratiquée sur 97 % des prélèvements a permis de préciser que près de 75 % des infections étaient liés à une souche unique : USA 300-0114.
Secondairement, une recherche génétique a été effectuée afin de mieux cerner les mécanismes des résistances bactériennes. Dans plus de 98 % des analyses, elles étaient en rapport avec l’existence d’un gène codant soit de façon directe pour une méthicillinase (SCC mec de type IV), soit pour la toxine leucocidine de Panton-Valentine. En revanche, les autres gènes de résistance n’étaient que très rarement présents.
Quinze pour cent des patients hospitalisés.
Par ailleurs, 31 % des staphylocoques sensibles à la méthicilline appartenaient à une même souche USA 300 et 42 % d’entre eux étaient porteurs de gènes pvl. L’antibiogramme a montré que, respectivement, 95 % des souches étaient sensibles à la clindamycine, 100 % à la rifampicine et au triméthoprime sulfaméthoxazole, 92 % à la tétracycline, 6 % à l’érythromycine et 60 % aux fluoroquinolones.
Le traitement était détaillé sur 96 % des dossiers cliniques : 19 % d’incisions et drainages, 10 % d’antibiotiques seuls, 66 % d’antibiothérapies associées à un traitement chirurgical local et 5 % d’abstentions thérapeutiques. Seulement 15 % des patients ont dû être hospitalisés.
Sur l’ensemble des malades inclus, tous germes confondus, 198 et 311 sujets ayant reçu des antibiotiques ont été traités par pénicilline antistaphylococcique ou par céphalosporine. Pour 100 des 175 patients infectés par un staphylocoque méthi-R, le traitement antibiotique n’était pas concordant avec les résultats de l’antibiogramme. Néanmoins, 96 % des patients reconvoqués dans les 15 à 21 jours après le début du traitement antibiotique ont eu un état cutané amélioré.
Incision et drainage.
Les auteurs soulignent que «la majorité des patients de l’étude ont été traités avec deux antibiotiques: la céphalexine et la dicloxacilline. Or les souches de staphylocoques méthi-R se sont révélées insensibles à ces deux molécules à l’examen bactériologique. Il semblerait donc, comme cela avait déjà été rapporté, que le meilleur traitement des abcès cutanés, y compris ceux liés à S. aureus méthi-R soit l’incision et le drainage».
En revanche, la question de la prescription d’antibiotique ne doit pas se poser lorsque l’infection est très étendue ou qu’il existe une cellulite sous-cutanée. Différentes molécules pourraient être utilisées en ambulatoire – la clindamycine, l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole ou la doxycycline – et cette étude a prouvé l’efficacité bactériologique de ces médicaments sur les souches de staphylocoque méthi-R. «En revanche, il n’est pas conseillé d’utiliser la rifampicine en monothérapie en raison du risque d’apparition de résistances», soulignent les auteurs.
« New England Journal of Medicine », vol. 355 ; 7, pp. 666-674, 17 août 2006.
La daptomycine à l’essai dans les endocardites
Pour préciser la place d’un nouvel antibiotique lipidopeptidique, la daptomycine, dans le traitement des septicémies et des endocardites à staphylocoques dorés résistants ou non à la méthicilline, une équipe de réanimateurs américains a mis en place une étude comparant cette nouvelle option thérapeutique au traitement de référence actuel (gentamycine associé avec une pénicilline antistaphylococcique ou de la vancomycine).
Les patients éligibles ont été tirés au sort pour recevoir soit de la daptomycine (6 mg/kg de poids par voie intraveineuse), soit le traitement habituel. Quarante-deux jours après la fin du traitement antibiotique, 44,2 % des patients du groupe daptomycine étaient vivants contre 41,7 % du groupe témoin. «Ce résultat confirme la non-infériorité du nouveau traitement», analysent les auteurs.
L’analyse en sous-groupes n’a pas montré de différence lorsque n’étaient pris en compte que les patients souffrant de septicémie ou d’endocardite droite. L’existence de résistances à la méthicilline n’a pas, elle non plus, influé sur le résultat bactériologique final.
L’antibiothérapie a dû être modifiée pour 19 des patients traités par daptomycine contre 11 des sujets recevant le traitement habituel.
Chez 6 des sujets recevant le nouveau traitement, le chargement de traitement a été motivé par le résultat des examens bactériologiques montrant une sensibilité réduite des souches à cette molécule, sans néanmoins que cette baisse de sensibilité ne semble liée à l’apparition de résistances génétiques.
Le traitement antibiotique a dû être suspendu en raison de l’apparition d’effets indésirables chez 17 des sujets du groupe témoin contre 11 du groupe daptomycine.
Par ailleurs, des signes d’insuffisance rénale modérée ont été notés plus souvent chez les témoins que lorsque le nouvel antibiotique était utilisé (26,3 contre 11 %).
« New England Journal of Medicine », vol. 355 : 7, pp. 653-665, 17 août 2006.
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