Maladie de Parkinson
L A stimulation cérébrale profonde concerne moins de 10 % des patients atteints de la maladie de Parkinson. Cette technique dont l'efficacité est validée a été mise au point en France par l'équipe grenobloise du Pr Pollak il y a six ans ; elle nécessite des équipes expertes multidisciplinaires ; sa diffusion à travers l'Hexagone (une vingtaine de centres à ce jour) explique pourquoi aujourd'hui tout neurologue peut être confronté dans sa pratique courante aux malades ayant bénéficié de cette technique. Fin 2000, 500 patients ont déjà été opérés.
Des indications précises
Les indications sont bien définies : présence d'un handicap sévère malgré un traitement médicamenteux optimisé (effort thérapeutique datant de plus de siw mois) chez un patient motivé présentant une maladie de Parkinson idiopathique évoluant depuis plus de huit ans restée très sensible à la L-dopa.
Les contre-indications sont la présence d'une altération cognitive, des signes axiaux résistants à la L-dopa, des problèmes psychiatriques évolutifs.
Le risque opératoire est de 1 à 2 %. Il faut préparer le malade à l'intervention, lui expliquer son déroulement ; cela nécessite un encadrement psychologique qui doit modérer les espoirs : les résultats sont variables d'un patient à l'autre, la neurostimulation du noyau subthalamique n'améliore que les signes moteurs parkinsoniens, c'est un traitement symptomatique au même titre que le traitement médicamenteux : « la maladie sera toujours là ».
Un certain nombre d'effets indésirables sont à connaître car ils peuvent nécessiter un réglage des paramètres électriques : des dyskinésies qui témoignent d'une correction dopaminergique trop forte, une dysarthrie, des troubles de déglutition car la cible neurologique est proche de la région du tissu neuronal impliqué dans le contrôle oropharyngé, des complications psychiques souvent transitoires de type désinhibition frontale. Il est utile de savoir analyser l'état de fonctionnement du ou des stimulateurs qui peuvent s'arrêter.
Après l'intervention, un syndrome dépressif est fréquent, il est d'origine multifactorielle associant des espoirs déçus, une brutalité de changement d'état du patient, un sevrage médicamenteux possible dans plus de 60 % des cas et les effets propres de la neurostimulation. En ce qui concerne les ajustements thérapeutiques, il persiste des inconnues. Généralement, après six mois, les réglages sont faits.
Actuellement est privilégiée une stratégie de patients « de novo » : pour éviter la récidive des complications motrices, on associe les agonistes dopaminergiques +/- L-dopa. La présence de troubles psychiques de type ralentissement psychomoteur et/ou de signes axiaux (troubles de la marche) sont des indications à la L-dopa.
A long terme, l'échappement à la neurostimulation fait évoquer des lésions non dopaminergiques et est caractérisé par la présence de signes axiaux et une détérioration cognitive.
Le neurologue doit modérer les attentes parfois excessives du patient ; il doit ensuite connaître toutes les difficultés rencontrées secondairement par le patient et travailler en réseau avec le centre dont dépend le malade.
D'après la communication du Dr P. Damier (Nantes) au symposium des Laboratoires SmithKline Beecham.
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