Journées francophones de pathologie digestive (SNFGE)
du 17-21 mars 2007 à Lyon
LA MUCOSECTOMIE endoscopique permet la résection de lésions dysplasiques et de cancers superficiels de l'oesophage avec une faible morbidité, sous réserve d'un bilan préthérapeutique rigoureux afin de ne pas méconnaître un risque d'extension ganglionnaire.
La paroi de l'oesophage comporte trois couches essentielles : la muqueuse, la sous-muqueuse et la musculeuse. Entre la muqueuse et la sous-muqueuse existe une fine couche, la musculaire-muqueuse, dont l'envahissement augmente le risque de dissémination lymphatique. La mucosectomie endoscopique ne doit être réservée qu'aux cancers n'envahissant pas la musculaire-muqueuse. Dans le cas contraire, elle est insuffisante et il faut alors envisager un traitement chirurgical ou par radiochimiothérapie si le patient est en mauvais état général.
Avant la résection, il est possible de prédire que la tumeur envahit la couche sous-muqueuse, soit sur son aspect endoscopique (selon les critères de la classification de Paris des tumeurs superficielles digestives) – une tumeur déprimée ou ulcérée présente un risque d'envahissement important –, soit en utilisant l'échoendoscopie par minisonde à haute fréquence, capable d'explorer la paroi oesophagienne. Dans le cas où la résection est tentée malgré le doute, c'est l'examen anatomopathologique de la pièce réséquée en endoscopie qui permettra de préciser s'il y avait envahissement ou non de la musculaire-muqueuse. Dans l'affirmative pourra être alors envisagé secondairement soit une intervention chirurgicale, soit un traitement complémentaire de la résection endoscopique par radiochimiothérapie.
Les techniques de traitement endoscopique ont beaucoup évolué ces dernières années. Il y a encore environ sept ans, elles ne permettaient pas de réséquer ce type de lésions oesophagiennes, les tissus étaient détruits par coagulation électrique ou laser. Aucune étude anatomopathologique n'était donc possible et, de fait, cette approche thérapeutique n'était réservée qu'aux patients non opérables.
Depuis, des techniques permettant de découper des portions de muqueuse ont été développées, en particulier par les Japonais, précurseurs en ce domaine. La plus courante est celle de l'aspiration (par capuchon transparent)-section (par électrocoagulation à l'anse).
Dans le cas de lésions circulaires étendues sur plusieurs centimètres de hauteur ou si l'on envisage de détruire aussi la muqueuse à risque comme la muqueuse de Barrett, une mucosectomie dite circonférentielle peut être une alternative à la chirurgie. Elle consiste à enlever un anneau de muqueuse oesophagienne en plusieurs fragments sur 10 à 15 cm.
Pour permettre la cicatrisation, des inhibiteurs de la pompe à protons sont prescrits afin de bloquer la sécrétion acide gastrique.
Deux grands types de complication.
Les interventions, assez délicates à réaliser et nécessitant des opérateurs entraînés, exposent à deux grands types de complications. La première est l'hémorragie, qui aujourd'hui ne constitue plus réellement un problème grâce à l'utilisation de pinces permettant de clipper les vaisseaux comme en chirurgie.
Plus confortable que la chirurgie.
La deuxième complication possible, plus délicate à gérer, mais en pratique très rarement observée, est la perforation dont le risque majeur est la médiastinite.
Outre le fait qu'elle soit beaucoup plus « confortable » que la chirurgie, la mucosectomie circonférentielle apparaît efficace sur le plan carcinologique avec un risque faible de complications. Cependant, elle induit un taux élevé de sténoses oesophagiennes secondaires. C'est ce que met en évidence un travail récent de l'équipe du Pr Thierry Ponchon de l'hôpital Edouard-Herriot à Lyon, l'une des premières en France à s'être lancée dans l'« aventure » de la résection endoscopique circulaire.
Sur 33 patients traités par mucosectomie oesophagienne circonférentielle pour dysplasie ou cancer épidermoïde superficiel ou pour dysplasie de haut grade ou adénome superficiel sur oesophage de Barrett, douze ont développé une sténose oesophagienne ayant nécessité entre une et six séances de dilatation. Deux de ces patients ont dû être traités par la pose transitoire d'une prothèse plastique (trois mois en moyenne) après trois séances de dilatation et six autres sont encore en cours de traitement.
Pour les investigateurs, la mucosectomie circonférentielle est faisable et efficace sur des lésions larges et multifocales avec un risque très faible de perforation. Néanmoins, la fréquence élevée de sténoses oesophagiennes secondaires, parfois difficiles à traiter, peut gêner la réalisation de mucosectomies itératives et incite à reposer la question de la place de cette technique de résection endoscopique circulaire.
Pour qu'elle se développe, il faudrait pouvoir résoudre ce problème des sténoses secondaires. A l'heure actuelle, plusieurs pistes expérimentales sont explorées, parmi lesquelles l'injection de cellules souches d'origine graisseuse avant la résection, ainsi que l'utilisation de nouvelles méthodes de dissection à l'eau.
Les investigateurs ont observé que ces techniques de résection endoscopique, associées à l'amélioration de l'imagerie, ont stimulé la détection des lésions superficielles de l'oesophage.
D'après un entretien avec le Pr Thierry Ponchon, hôpital Edouard-Herriot, CHU de Lyon.
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