La réviparine à la phase aiguë de l'infarctus réduit la morbi-mortalité

Etude Create

C'EST SALIM YUSUF (Hamilton, Etats-Unis) qui a présenté les résultats attendus de l'étude Create (Clinical trial of REviparin and metabolic modulation in Acute myocardial infarction Treatment Evaluation). Cet essai avait pour objectif d'évaluer, d'une part, cette nouvelle héparine de bas poids moléculaire, d'autre part, une solution associant glucose, insuline et potassium. Cette dernière était attribuée en ouvert, pendant les 24 heures suivant l'épisode aigu, alors que la réviparine était comparée au placebo après randomisation et administrée pendant 7 jours. Quinze mille cinq cent soixante-dix patients présentant un infarctus du myocarde ont été inclus dans le bras Hbpm. Leur prise en charge reposait, par ailleurs, soit sur la thrombolyse (73 %), soit, beaucoup plus rarement que dans les pays occidentaux, sur l'angioplastie coronaire (6 %) ; 97 % ont reçu de l'aspirine, 55 % du clopidogrel ; 72 % un IEC, 66 % un hypocholestérolémiant.
L'analyse a porté sur deux critères de jugement principaux composites : le premier associant la mortalité, la survenue d'un nouvel infarctus et la survenue d'un AVC, le second la mortalité, la survenue d'un nouvel infarctus ou d'un AVC et une ischémie avec modification de l'ECG. A J7, les deux étaient abaissés de 13 % chez les patients ayant bénéficié de l'Hbpm par rapport au groupe témoin sous placebo (p = 0,0 049 et 0,0 039 respectivement). Une deuxième évaluation a été réalisée au trentième jour. Elle confirme le bénéfice du traitement par réviparine, le premier critère composite est aussi diminué de 13 % et le second de 12 % (p = 0,0 014 et 0,0 016). Les auteurs ont également mis en évidence une relation étroite entre ce bénéfice et la précocité de sa mise en route : les meilleurs résultats ayant été obtenus lorsque l'Hbpm a été administrée dans les deux premières heures suivant le début des symptômes, son efficacité semble disparaître au-delà de la 8e heure. Pour le Dr Jeffrey Anderson, chargé de commenter ces données à la suite de la présentation de S. Yusuf dans le cadre des late breaking sessions, cette observation suggère que l'action de la réviparine passe par une facilitation de la reperfusion plus que par la prévention d'une réocclusion.
Sur le plan de la tolérance, le risque d'AVC hémorragique est augmenté, mais cette complication fait partie du critère de jugement principal qui comporte effectivement l'ensemble des AVC. On observe aussi une augmentation non significative des hémorragies graves autres que les AVC (0,2 % contre 0,1 % sous placebo, p = 0,07). Mais, explique le Pr Yusuf, le bénéfice dépasse largement le risque : en traitant 1 000 patients, on prévient entre 17 et 18 décès ou nouvel infarctus au prix d'un seul accident hémorragique sévère.
Si ce bras de l'étude Create est donc tout à fait positif, l'autre partie est négative : la solution glucose-insuline-potassium n'améliore pas le pronostic. La mortalité à J30 est comparable dans le groupe recevant ce traitement et dans le groupe placebo. Les critères de jugement secondaires ne mettent pas non plus en évidence un bénéfice particulier de cette solution.

D'après les communications de Salim Yusuf (Hamilton, Etats-Unis) et
Rafael Diaz (Rosario, Argentine).