L’IMPORTANCE des altérations microvasculaires observées lors de la maladie hypertensive est aujourd’hui de plus en plus reconnue. La maladie hypertensive entraîne, chez tous les hypertendus, des altérations vasculaires avec, au niveau de la microcirculation, une raréfaction artériolocapillaire.
La microvascularisation artériolocapillaire est constituée par les artérioles et les capillaires dont les diamètres sont inférieurs à 150 microns. Ce réseau apparaît comme le site unique de perfusion tissulaire en oxygène, en nutriments, et comme le site majeur de la régulation de la PA, concernant la majorité des résistances périphériques. De 60 à 90 % des résistances périphériques s’exercent au niveau microcirculatoire.
Raréfaction anatomique et/ou fonctionnelle.
La microcirculation est une cible précoce de la maladie hypertensive. L’HTA entraîne des altérations vasculaires avec une augmentation du rapport paroi/lumière des artérioles, ce qui aboutit à une diminution de la lumière des vaisseaux, à une occlusion fonctionnelle, infine à une raréfaction, puis à une disparition artériolocapillaire anatomique et/ou fonctionnelle, étendue à tous les tissus, visible au niveau de tous les organes essentiels (myocarde, peau, rein, oeil et cerveau).
Cette raréfaction artériolocapillaire, apparue avant même les manifestations symptomatiques de l’HTA, a pour conséquences : une augmentation du niveau de PA, en particulier de la PA systolique, une diminution de la surface utile de perfusion tissulaire et une aggravation du pronostic cardio-vasculaire global du patient qui accentue la souffrance des organes essentiels.
Les progrès de l’imagerie ont permis de visualiser les conséquences directes de l’HTA sur la perfusion tissulaire.
Maintenir une perfusion tissulaire satisfaisante.
Au niveau du myocarde, l’évaluation de la microcirculation artériolocapillaire, qui passe par celle de la réserve de perfusion coronaire, est possible par la mesure des débits tissulaires myocardiques obtenue par tomographie par émission de positons (Pet-scan). Des travaux récents montrent que, au niveau du myocarde chez des hypertendus jeunes, légers à modérés, asymptomatiques, il existe déjà une altération très précoce de la perfusion tissulaire, une réserve de perfusion coronaire diminuée de moitié.
La restauration d’une microcirculation artériolocapillaire efficace a donc pour objectif de préserver la perfusion tissulaire des organes essentiels, «pour rompre le cercle vicieux de l’hypertension». Ces données incitent à prendre en considération l’impact des différents traitements antihypertenseurs sur le plan tensionnel, mais aussi sur leur capacité à préserver la microcirculation des atteintes liées à l’HTA, à maintenir une perfusion tissulaire satisfaisante de tous les organes essentiels, notamment le coeur, les reins.
Les traitements antihypertenseurs obtiennent des résultats inégaux dans l’amélioration de la perfusion tissulaire. A baisse de pression artérielle équivalente, certains antihypertenseurs sont capables de restaurer une perfusion myocardique optimale, d’autres pas. L’impact artériolocapillaire des traitements expliquerait une large partie de leur efficacité clinique, tant sur le plan de la baisse tensionnelle que sur celui de la protection des organes essentiels.
La plurithérapie périndopril/ indapamide (Preterax), une association IEC/diurétique, a démontré sa capacité à améliorer la densité artériolocapillaire dans des modèles expérimentaux. Et ces résultats ont été confirmés dans une étude pilote par Pet-scan. Un traitement par Preterax administré pendant six mois permet de rétablir une réserve coronaire normale chez des patients hypertendus faibles à modérés, chez qui la réserve de perfusion myocardique avait été précocement altérée, de façon asymptomatique par l’hypertension.
PICXEL et STRATHE.
Deux grands essais internationaux, l’étude PICXEL et l’étude STRATHE, ont confirmé cette efficacité de Preterax avec une diminution de 60 % de la survenue des événements cardio-vasculaires graves dès la première année chez les hypertendus et les diabétiques, avec un taux de normalisation tensionnelle, significativement supérieur aux stra- tégies classiques, avec une diminution plus marquée de la PA systolique.
Par ailleurs, la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), qui est un facteur de risque indépendant de la mortalité cardio-vasculaire, altère la réserve de perfusion coronaire. Dans l’étude PICXEL, une stratégie thérapeutique fondée sur la plurithérapie périndopril/indapamide a permis d’obtenir une plus grande réduction de la PA, ainsi qu’une régression de l’HVG qui est plus efficace qu’une stratégie par monothérapie avec un autre IEC chez des patients hypertendus ayant une HVG définie par un index de masse ventriculaire gauche > 100 g/m2 chez la femme et > 120 g/m2 chez l’homme. Cette plus grande réduction de la masse ventriculaire gauche observée avec la plurithérapie périndopril/indapamide est obtenue de manière partiellement indépendante de la baisse de pression artérielle, témoignant d’un impact vasculaire spécifique de cette stratégie.
Enfin, il a été souligné que l’exercice physique favorise la perfusion tissulaire. L’étude PREHACOR, en cours de publication, montre que la pratique d’une activité physique régulière couplée à la prise d’une plurithérapie faiblement dosée étaient associées à une diminution du risque de survenue d’un accident cardio-vasculaire.
16es Journées européennes de la Société française de cardiologie (2006). Symposium organisé par les Laboratoires Ardix/Therval Médical avec pour intervenants le Pr Pierre Corvol (France), le Pr Giuseppe Mancia (Italie), le Pr Bernard Lévy (France), le Pr Jacques Puel (France), le Pr Pascal Gueret (France).
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