Journées francophones de pathologie digestive (SNFGE)
du 17-21 mars 2007 à Lyon
L'ADENOCARCINOME de l'estomac est une tumeur dont l'incidence est en diminution. En 2000, il était toutefois le deuxième cancer digestif en France avec 7 000 nouveaux cas par an. Il est caractérisé par un pronostic particulièrement sombre. La survie globale, variable en fonction du stade de la tumeur, est en effet de 10 à 15 % à 5 ans.
Le bilan d'extension de la maladie comporte la réalisation d'un examen tomodensitométrique thoraco-abdomino-pelvien. Il permet de déterminer la résécabilité de la tumeur, seul traitement curatif, et de rechercher des métastases hépatiques et pulmonaires. L'analyse des marges de résection permet de préciser si l'exérèse de la tumeur primitive a été microscopiquement complète (résection R0) ou non (résection R1) ou si elle a été macroscopiquement incomplète (résection R2).
La découverte de métastases hépatiques des adénocarcinomes de l'estomac est associée à un pronostic très sombre, que ces métastases soient découvertes lors du bilan initial (métastases synchrones) ou qu'elles se soient développées après que le malade a été opéré (métastases dites métachrones).
Une chirurgie qui était controversée.
Dans ces formes métastatiques, si la tumeur primitive a été réséquée, le traitement de référence est la chimiothérapie palliative si l'état général du patient est conservé, avec une cotation OMS inférieure à 3. Celle-ci est réalisée afin de prolonger la survie du patient et d'améliorer sa qualité de vie. La résection des métastases hépatiques est considérée comme une alternative qui peut être discutée au cas par cas, en fonction de l'état général du malade. Les données de l'imagerie doivent alors permettre d'espérer que cette résection sera complète. Les données de la littérature ne portent toutefois que sur de petites séries qui ne permettent pas de fonder la conduite à tenir sur des données probantes. La résection de ces métastases reste donc controversée. C'est pourquoi il était nécessaire d'analyser les facteurs pronostiques de ces métastases et de préciser l'utilité et les indications de la chirurgie.
L'Association française de chirurgie a entrepris de réaliser ce travail dans le cadre plus général des métastases hépatiques d'origine non colorectale (1). Une étude a été réalisée sur 1 452 résections pour métastases hépatiques d'origine non colo-rectale. Les patients étaient issus de 41 centres. Dans le cadre de ce travail, 101 résections ont été réalisées pour métastases hépatiques d'adénocarcinomes de l'estomac, dont 34 cancers du cardia afin de préciser les caractéristiques des patients et celles des tumeurs. Cette série de patients est ainsi la plus importante qui ait jamais été rapportée. Les résultats immédiats et à long terme ont été analysés en termes de survie globale et sans récidive. Enfin, des analyses monofactorielle et multifactorielle ont été effectuées afin de préciser les facteurs pronostiques de ces métastases.
Une stratégie en cas d'absence de métastases extrahépatiques.
Dans cette série, les patients étaient des hommes dans plus de 8 cas sur 10. Leur âge moyen était de 60,8 ans. Il s'agissait de métastases découvertes lors du bilan initial (métastases synchrones) dans 44,4 % des cas. En ce qui concerne les métastases métachrones, le délai entre la gastrectomie et le diagnostic de la récidive hépatique a été de 20 mois environ.
Les métastases étaient uniques dans près de 60 % des cas. Les patients avaient reçu une chimiothérapie dans un peu plus d'un cas sur trois.
La résection chirurgicale des métastases a été microscopiquement complète (résection R0) dans la très grande majorité des cas (86,7 % des patients). En termes de résultats immédiats, la mortalité de l'intervention a été de 6 % et sa morbidité de 35 %. A long terme, la survie globale à 5 ans a atteint 22 % et la survie sans récidive, 15 %.
Les résultats ont été très différents en cas de métastases hépatiques de cancer du cardia. En effet, dans ce cas, la survie à 3 ans n'a été que de 12 % et la survie à 5 ans est apparue nulle.
Les facteurs pronostiques associés à une meilleure survie après l'intervention chirurgicale en analyse monofactorielle ont été la résection microscopiquement complète (R0), l'absence de métastase extrahépatique et une taille des métastases inférieure à 5 cm. Après analyse multifactorielle, l'absence de métastases extrahépatiques est apparue comme le seul facteur significatif.
Ainsi, la chirurgie de métastases isolées de cancer de l'estomac, si elle est complète, procure un bénéfice en termes de survie proche de celui du cancer colo-rectal. Il n'en est pas de même en cas de cancer du cardia.
Communication du Pr Laurence Chiche, chirurgie digestive, CHU Côte-de-Nacre, Caen.
(1) Adam R, Chiche L, et coll. ; Association francaise de chirurgie. Hepatic resection for noncolorectal nonendocrine liver metastases: analysis of 1,452 patients and development of a prognostic model. « Ann Surg » 2006 ; 244 (4) : 524-35.
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