La chirurgie arthroscopique réparatrice de la coiffe des rotateurs occupe à présent une place importante dans l'arsenal chirurgical de traitement de cette pathologie scapulaire.
Ses indications ne doivent pas être seulement conditionnées par la maîtrise de cette technique délicate. Elle veut résulter de la prise en compte de tous les paramètres à la fois lésionnels et individuels de chaque patient.
EN PRÉSENCE d'une rupture transfixiante des tendons de la coiffe des rotateurs relevant d'une indication chirurgicale, il est naturellement tentant d'envisager la réparation endoscopique plutôt que l'option chirurgicale classique, dite à ciel ouvert, et réputée plus lourde en durée de récupération postopératoire. En effet, des études à court terme ont objectivé une efficacité réparatrice similaire de la technique endoscopique et des techniques historiques de référence, c'est-à-dire soit les techniques à ciel ouvert, soit la variante dite « mini-open ».
Le choix final est cependant susceptible de varier suivant le patient et le chirurgien, tout en s'appuyant sur une appréciation globale d'un ensemble de variables.
Le diagnostic de rupture transfixiante nécessite en premier lieu une confirmation anatomique irréfutable par imagerie moderne, surtout après injection (arthro-IRM, arthroscanner) plus discriminante que les techniques sans injection (échographie et IRM). C'est le passage du produit de contraste de l'articulation vers l'espace sous-acromial qui signe en effet le caractère transfixiant. Seront également appréciées sur ces documents les dimensions (autant sagittales que frontales) de la rupture et l'état musculaire d'amont (infiltration graisseuse ou atrophie).
Plusieurs procédés chirurgicaux.
Les techniques dites à ciel ouvert, mises au point les premières sont très diverses. Elles font appel à des réinsertions directes après mobilisation, à des autoplasties locales par avancement musculo-tendineux, à des autoplasties loco-régionales et à des transferts musculo-tendineux. Elles ont en commun de vouloir recalotter la tête d'une structure tissulaire continue, amarrée le plus souvent en bordure de celle-ci, de façon transosseuse, dans une tranchée créée à cet effet au contact des tubérosités.
Introduite à partir des années 1980, l'arthroscopie d'épaule a connu un développement sans précédent. Au sein de l'ensemble des techniques de réparation sous contrôle endoscopique, on englobe à la fois la technique dite « mini-open » et la technique strictement endoscopique. Dans la technique dite « mini-open », le premier temps reste arthroscopique (assurant l'identification et le repérage lésionnel accompagnés d'une décompression sous-acromiale), alors que le deuxième temps, de réparation proprement dite, s'effectue hors arthroscopie de façon mini-exposée. Dans la technique endoscopique stricte, tous ces temps sont effectués arthroscopiquement, à condition de disposer à la fois de l'équipement nécessaire et de l'expérience chirurgicale indispensable à la réalisation de cette technique composée d'une stratégie de gestes codifiée et délicate.
Un équilibre subtil.
Chacune de ces techniques comporte des avantages et des inconvénients spécifiques.
Du point de vue du temps de décompression acromial, les techniques « mini-open » et endoscopique stricte ont en commun d'éviter, lors de l'abord initial, d'hypothéquer l'insertion du deltoïde antérieur sur l'acromion.
La réparation purement arthroscopique reste une intervention techniquement délicate, réclamant de l'opérateur un apprentissage prolongé. Un temps préalable de libération des faces de la coiffe, à la fois du côté burso-acromial et du côté articulaire gléno-huméral permet de mobiliser les éléments tendineux en direction de leurs futures zones d'amarrage. Des dispositifs très efficaces de fixation des tendons vers l'os ont été développés (ancres, fils...).
L'aspect fixation ne résume pas toute la problématique technique : il faut que l'ensemble structural réparé, non seulement possède d'emblée une solidité à tous les niveaux de la chaîne (tendon-suture-ancre-os), mais qu'également puisse perdurer (malgré la remobilisation) cette solidité jusqu'à l'achèvement de la cicatrisation.
Une qualité de réparation exigeante.
La technique de réparation purement arthroscopique doit être évaluée en fonction de ce qu'il est possible d'obtenir par la technique à ciel ouvert. Intervient dans cette comparaison une variété lésionnelle de départ : les tendons récemment rompus permettent une solidité de réparation, plus satisfaisante que des tendons vieillis et pathologiques de longue date.
Après la réparation, ce n'est pas uniquement le résultat fonctionnel qu'il importe de vérifier, mais également le rétablissement d'une coiffe étanche et continue. Cette vérification fait appel aux mêmes méthodes d'imagerie que celles de départ, avec et sans injection. Il importe de surcroît que cette réparation conserve dans la durée la qualité obtenue durant l'intervention.
Des choix éclectiques.
Si, au fur et à mesure que se développe l'expérience de l'opérateur, ce dernier peut être tenté de privilégier la technique endoscopique pure, il ne peut se contenter du seul paramètre d'analyse que constitue la maîtrise de la technique, fut-il l'un des plus importants.
L'opérateur doit à la fois être à même d'aboutir à une réparation de qualité similaire quelle que soit sa sélection technique et adapter son choix au terrain du patient. Ainsi, s'il a l'impression de pouvoir offrir à un patient jeune une meilleure solidité de réparation par voie ouverte, il doit résister et à sa préférence personnelle et à la demande d'une endoscopie exclusive formulée par le patient. A l'inverse, chez un sujet âgé, il peut être malgré tout intéressant de favoriser la voie endoscopique dans la mesure ou c'est plutôt l'indolence qui importera au final et la préservation d'un deltoïde le moins compromis possible. Enfin, dans les situations dépassant les possibilités réparatrices, il conviendra évidemment de recourir aux techniques autoplastiques et de transfert tendineux.
D'après une conférence d'enseignement du Pr Philippe Hardy (CHU Paris Ile-de-France-Ouest, Boulogne-Billancourt).
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