LA CHIRURGIE ambulatoire est en plein développement dans les pays occidentaux notamment dans les pays anglo-saxons. Elle est définie par la durée d’hospitalisation : < 24 heures aux Etats-Unis (Day case Surgery) et < 12 heures en France. Ses principaux déterminants sont la pression économique, avec la nécessité de réduire le coût des soins, et la demande des patients. En France, actuellement, la fréquence de ce type de chirurgie est de 30 %, dont 80 % dans le secteur privé. La chirurgie ambulatoire concerne une vaste population, allant de l’enfant de plus de 6 mois au sujet âgé, y compris avec des pathologies médicales sévères (diabète non insulinodépendant, insuffisance cardiaque ou respiratoire compensée dans certaines indications). Ses indications sont larges, intéressant pratiquement tous les secteurs d’activité : chirurgie ophtalmologique (traitement de la cataracte), chirurgie ORL et stomatologique (ablation des amygdales et des végétations), chirurgie viscérale (cure de hernie, cholécystectomie), certains gestes de chirurgie gynécologique (coelioscopie à visée diagnostique et thérapeutique), une bonne partie de l’orthopédie du membre supérieur… Les principales causes de réhospitalisation des patients sont d’abord la douleur, les nausées et vomissements ; d’où le rôle important de l’anesthésiologiste dans la prévention et le traitement de ces phénomènes.
Dès la consultation préopératoire.
La réhabilitation a pour objectif non seulement de gérer et de faciliter la sortie du patient, mais aussi de prévenir les effets secondaires de l’anesthésie et de la chirurgie (douleurs postopératoires, saignements…) afin de ne pas retarder sa sortie. Elle nécessite une information, car un patient informé est moins anxieux, ce qui diminue la douleur.
Elle commence dès la consultation préopératoire, lors du bilan d’anesthésie qui vise à évaluer l’état du patient et son environnement : est-il apte à ce type de chirurgie ? existe-t-il autour de lui un tissu social et médical (médecin généraliste, infirmière, kinésithérapeute, etc.) ? Autant d’éléments qui conditionnent la qualité de son retour à domicile et vont permettre d’assurer sa prise en charge à sa sortie de l’hôpital.
Elle se poursuit lors de la phase peropératoire, en salle d’anesthésie et au bloc opératoire. Il est indispensable d’avoir le geste anesthésique le mieux adapté à la sortie du patient. Par exemple : une anesthésie locorégionale pour une chirurgie de la cataracte, du membre supérieur ou du membre inférieur. Lors de la phase de réveil, elle consiste à prendre en charge la douleur ainsi que les nausées et les vomissements.
Le retour à domicile va inclure une réalimentation et une mobilisation rapides du patient, ainsi que la prescription d’un antalgique (prise régulière et systématique pendant quarante-huit heures) afin d’obtenir une analgésie efficace et limiter les troubles du sommeil. Une kinésithérapie peut être envisagée dans certains cas.
La prise en charge de la douleur est multimodale.
Elle associe plusieurs techniques et médicaments, pour obtenir un effet synergique. Par exemple : un anti-inflammatoire et un antalgique de palier 1 , 2 ou 3, associés éventuellement à une technique d’anesthésie locorégionale. En fonction de l’importance et de la gravité du geste, cette approche multimodale va être modulée : les chirurgies peu et moyennement douloureuses répondent bien aux antalgiques de palier 1 ou 2 associés à des anti-inflammatoires ; quant aux chirurgies très douloureuses (épaule, cure d’hallux valgus), elles peuvent nécessiter une analgésie périnerveuse en plus de ces dispositifs. Dans le cas de la cure d’un hallux valgus, il est possible de mettre en place dans le creux poplité, au contact du nerf, un système de perfusion, avec un petit cathéter périnerveux. Une fois rentré chez lui, le patient peut alors s’injecter des anesthésiques locaux à l’aide d’une pompe élastomérique autonome. De ce fait, l’anesthésie du nerf est prolongée et l’analgésie est assurée pendant vingt-quatre à quarante-huit heures, période pendant laquelle les douleurs sont les plus intenses. L’analgésie périnerveuse n’est possible à domicile qu’à condition qu’une infirmière coordonne un réseau de soins autour du patient. Le cathéter sera ensuite retiré, soit par l’infirmière, soit par le patient lui-même.
La prise en charge de la douleur va permettre de prévenir ou de réduire les troubles cognitifs et les désordres du sommeil postopératoires, notamment chez les sujets très âgés. Chez eux, certaines interventions chirurgicales sont préférables en ambulatoire, du fait d’un moindre risque de phénomènes de désorientation.
La reprise précoce d’une alimentation orale est un élément important, en particulier chez les enfants, les diabétiques ou les sujets âgés qui sont les plus sensibles aux problèmes d’hypoglycémie. La réalimentation sera rapide, à condition que les nausées et vomissements soient prévenus et/ou traités.
Quant à la mobilisation précoce, elle a un effet bénéfique sur la reprise du transit intestinal, la maladie thromboembolique, la masse musculaire et la cicatrisation.
Au total, la réhabilitation est un concept multimodal, faisant intervenir plusieurs compétences, évoluant sur une période de quelques heures à quelques jours.
D’après un entretien avec le Dr Marc Gentili, département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier privé Saint-Grégoire, Saint-Grégoire.
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