La réforme va bon train

L’orientation générale des réformes successives au cours des vingt dernières années visait deux objectifs principaux, pour les pouvoirs publics : d’une part, être en capacité de mieux cerner les besoins de la population et la qualité des soins, dans un domaine aussi diversifié (et parfois cloisonné) que la prise en charge médicale ; d’autre part, mieux identifier « l’offre de santé publique » (prévention, soins, suivi, etc.) au niveau des régions afin de l’organiser de manière plus efficace économiquement (recomposition de l’offre hospitalière, libérale et médico-sociale) et d’en améliorer l’efficience pour les patients. Ce vaste programme a donné lieu à un mille-feuille de dispositions, dont le point culminant est la Loi HPST de juillet 2009.

1996 : le train accélère

La loi du 31 juillet 1991 avait essentiellement à l’esprit la nécessité d’améliorer l’organisation régionale de l’offre hospitalière (SROS, recomposition) et de développer l’évaluation de la qualité des procédures et des pratiques médicales, afin de la rendre plus lisible et plus homogène sur l’ensemble du territoire. Début 1996, la réforme constitutionnelle du 22 février 1996 instaure le vote annuel d’une loi de financement de la Sécurité sociale qui détermine, devant le parlement, les conditions générales d’équilibre des comptes sociaux, établit les prévisions de recettes et fixe les objectifs de dépenses. En avril, la réforme Juppé, avec ses trois ordonnances, décide, entre autres, de créer des agences régionales de l’hospitalisation (ARH), afin de disposer d’un seul décideur santé par région, d’engager contractuellement la responsabilité des structures de soins (CPOM), de promouvoir l’évaluation de la qualité des soins à travers une Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) et de structurer le développement des réseaux de santé. Cette même réforme a, dans le même temps, accru les pouvoirs de suivi et de contrôle de l’assurance maladie sur les activités de soins remboursables, y compris dans l’univers hospitalier (qualifié de « boîte noire » par la Sécurité sociale à l’époque).

2004 : le train devient TGV

À partir de 2002 et surtout de 2004 à 2009, le train des réformes a repris de la vitesse. Jean-François Mattei lance le premier plan Hôpital (fin 2002) qui va contribuer à moderniser les hôpitaux publics et créer la tarification à l’activité (T2A). En 2003, c’est le tour de la suppression de la carte sanitaire et de la promotion des coopérations à travers les GCS. Mais la vie des professionnels sera aussi changée par les réformes des six années suivantes, avec, entre autres, la rénovation de l’action sociale et médico-sociale (2002), l’extension progressive de la T2A à toute l’activité MCO des établissements de soins publics et privés (2004-2009), l’instauration du parcours de soins coordonné et du médecin traitant en médecine libérale, la promotion des maisons médicales (2004), la redéfinition des soins ALD, la réorganisation de la FMC, l’obligation généralisée d’EPP, la création de la Haute Autorité de santé (HAS) et d’un Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie (2004), le développement du dossier médical partagé (2005-2007)… le tout revisité et complété, en 2009, par la loi HPST, qui balaie le SHP et confie aux directeurs généraux d’ARS les pleins pouvoirs sur toute l’activité médicale et une grande partie de l’activité médico-sociale dans chaque région. Les prochaines années devraient être consacrées à la « consolidation » de toutes ces réformes en rafale…