LE TRAIT D'HUMOUR du Dr Michel Combier, président de l'UNOF (généralistes de la CSMF), en dit long : «Les réunions sur la CCAM clinique (1) , c'est comme la comète de Halley, il ne faut surtout pas les rater car ça ne repasse pas très souvent.» Tout arrive, néanmoins : la commission de hiérarchisation des actes et des prestations (CHAP, composée de représentants des syndicats et de l'assurance-maladie) se réunit cet après-midi, avec, à l'ordre du jour, la refonte de la tarification des consultations qui concernera à terme les médecins généralistes et les spécialistes cliniciens.
Si le chantier prometteur de la CCAM clinique est cité dans plusieurs avenants à la convention, force est de constater qu'il a peu avancé depuis 2004. Le manque de volonté politique, les obstacles méthodologiques et la faiblesse des marges de manoeuvre financières pour amorcer ce projet coûteux (qui vise à valoriser la dimension intellectuelle de l'acte) expliquent cette inertie. «Dès que vous touchez au C et au CS, même à la marge, c'est très très cher»,confirme un expert. Un autre observe pour s'en amuser qu'il avait fallu dix ans pour mettre sur pied la CCAM des actes techniques.
Quelques niveaux de départ.
Cette fois, le chantier pourrait repartir sur des bases plus solides.
D'abord, parce que l'impulsion politique a été donnée au plus haut niveau de l'Etat. En recevant la CSMF à l'Elysée, Nicolas Sarkozy a cité comme une «bonne idée» la mise en place rapide d'une hiérarchisation des consultations . «Il est juste et légitime de ne pas rémunérer de la même façon une consultation courte au cours de laquelle on renouvelle une ordonnance et une consultation complexe qui nécessite plus de temps»,aurait déclaré le chef de l'Etat, selon les propos rapportés par la délégation de la confédération . Consigne a été donnée de reprendre langue sur ce sujet.
La deuxième raison est d'ordre méthodologique. Depuis 2004, les discussions ont toujours achoppé sur la manière de construire cette nouvelle grille tarifaire des consultations. Initialement, la CNAM avait présenté un projet consistant à réutiliser les mêmes paramètres que ceux de la CCAM technique pour établir la hiérarchie des consultations (durée, technicité, stress, effort mental). Un schéma unanimement rejeté par les syndicats car jugé inadapté aux réalités quotidiennes.
La plupart des syndicats seraient aujourd'hui disposés à «faire simple et pragmatique»,veut croire le Dr Serge Larue-Charlus, qui préside la CHAP. Comme d'autres, il plaide pour une «vraie» négociation sur la CCAM clinique, avec un «calendrier précis» permettant d' «atterrir dans dix mois, par exemple» autour de quelques niveaux de consultation «cohérents et traçants».Une enquête externe à grande échelle devrait être décidée aujourd'hui afin d'évaluer le temps passé pour chaque acte clinique (médecine générale et spécialisée). De quoi éclairer les futures négociations.
Le mur du C à 23 euros.
Si la recherche d'un consensus méthodologique progresse, chaque syndicat garde néanmoins sa « marque de fabrique ». La CSMF défend depuis le début «trois ou quatre niveaux –C1, C2, C3…– accessibles à toutes les disciplines» (15 % d'actes inclassables) prenant en compte la charge de travail. Le Dr Combier cite «la première consultation complexe pour une ouverture de dossier, la consultation de suivi pour un malade chronique, les consultations à objectifs multiples qui sont en forte progression…».Un schéma compatible avec celui du SML (pathologies simples à complexes). Le projet de la FMF repose sur «quatre paramètres de travail médical» (accueil, examen clinique, choix paraclinique, traitement), chaque critère comprenant plusieurs niveaux (soit une grande variété de combinaisons et de tarifs possibles). Quant à MG-France, son schéma combine quatre grandes classes de consultations : C « soins primaires » ; « expertise » ; « contenu identifié » ; durée « particulièrement longue ». «Pour nous, la nomenclature clinique doit être un outil d'orientation dans le système de soins, argumente le Dr Claude Leicher, chargé du dossier à MG-France. Le problème de la CSMF, c'est qu'elle dit à l'avance que les généralistes feront beaucoup de C1 et les spécialistes beaucoup de C3!»
Malgré leurs divergences, les syndicats pourraient trouver un terrain d'entente pour «amorcer la pompe» de la CCAM clinique, une grille de tarifs qu'il faudra ensuite «enrichir».Selon un membre actif de la CHAP, «le principal obstacle n'est plus syndical, il est purement financier».Une affirmation sans doute justifiée lorsque l'on rappelle que le tarif plancher de la future CCAM clinique sera, de l'avis général, le C à 23 euros. Un tarif que la caisse n'est sans doute pas pressée d'accorder…
(1) Classification commune des actes médicaux.
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