A l’INSTAR du long et douloureux accouchement de la Ccam technique (classification commune des actes médicaux), faudra-t-il une dizaine d’années pour qu’aboutisse la refonte des consultations (Ccam clinique) applicable à l’ensemble des médecins libéraux ?
Sans doute pas : plutôt que la création ex nihilo d’une nouvelle grille tarifaire des actes cliniques, le scénario vraisemblable est désormais celui d’un déploiement progressif de cette réforme des consultations, en partant de l’existant. Ce qui n’empêche pas les syndicats de médecins libéraux, conviés ce matin, au siège de la Cnam, à une troisième réunion de travail sur ce sujet, de s’impatienter. Ce groupe réunit des experts de tous les syndicats représentatifs, y compris les non-signataires de la convention MG-France et la FMF, sous la houlette de la Commission de hiérarchisation des actes et prestations (Chap).
Claude Leicher (MG-France) est le plus sévère. «Le dossier de la Ccam clinique est bloqué. On ne connaît pas les marges de manoeuvre, la Cnam n’a pas de projet structuré, on navigue à vue, faute de volonté politique.» Michel Combier (Unof-Csmf) constate que le pôle nomenclature de la Cnam «écoute et fait la synthèse des propositions des uns et des autres sans s’engager pour l’instant». Olivier de Cock (SML) est plus optimiste. «Il y a une volonté commune d’aboutir. Le projet initial de la caisse était très complexe, il a été abandonné, on est dans la recherche d’une solution de rechange.»
Dans l’entourage de la direction de la Cnam, on reconnaît que le chantier «compliqué» de la Ccam clinique a uniquement fait l’objet de «séances techniques» et en aucun cas de négociations ouvertes . D’où la prudence de l’assurance-maladie. «Nous avons plusieurs hypothèses de travail quant au nombre de consultations qu’il faudra instituer, explique-t-on. La vraie question est le montant qui sera réservé à la Ccam clinique lors des négociations conventionnelles: après on verra ce qu’on peut fabriquer, comment on regroupe les actes, où on met les frontières. Une certitude: on ne partira pas sur 250niveaux différents.» La Cnam rappelle qu’ «il existe déjà un début de hiérarchisation avec trois ou quatre niveaux» identifiés, liés au parcours de soins (consultation de base, acte de consultant rémunéré 28 euros, avis d’expert – C2 –), sans oublier les majorations « nourrissons », « enfants »… Selon la caisse, il s’agit d’une première «différenciation» des actes cliniques dont il faudra tenir compte. Les syndicats l’ont compris, qui demandent que la valeur plancher (de la nouvelle grille des consultations) soit le C à 23 euros.
Une alchimie subtile.
Les propositions des syndicats sont en tout cas sur la table. Pour schématiser, la Csmf propose trois à cinq grands «niveaux» de hiérarchisation (C1, C2…) définis principalement par le contenu de l’acte, sa durée, sa complexité ou encore le stress, niveaux accessibles à presque toutes les disciplines (10 à 15 % d’inclassables). MG-France défend une structure des consultations en quatre «classes» (soins primaires, expertise, contenu identifié, durée particulière) complétée par des modificateurs (urgence, jour férié). La FMF retient trois «paramètres» quantifiables de la consultation : charges de fonctionnement liées à l’environnement du cabinet ; modificateurs liés aux circonstances de la consultation ; travail médical (critère lui-même découpé en quatre temps précis, «accueil», «examen clinique», «éléments paracliniques», «traitement»). Le SML plaide pour deux ou trois niveaux de consultation allant de simple (pathologie stable) à complexe (nouvelle maladie), également gratifiés de divers modificateurs (profil du patient, spécialité).
C’est la bonne alchimie de ces «critères»,«niveaux» et autres «paramètres» qu’il convient de trouver pour inventer une nouvelle grille des consultations que tout le monde voudrait… «simple», «lisible» et «facilement applicable».
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