Le principe de la radiothérapie métabolique des métastases osseuses repose sur l'utilisation de radio-isotopes à tropisme osseux.
Ces radiopharmaceutiques sont des émetteurs bêta plus que gamma, avec un parcours moyen des électrons dans la matière compris entre 3 et 8 mm.
Deux produits sont actuellement disponibles en France :
- le strontium 89 (Metastron), qui a le même métabolisme que l'ion calcium. Il s'agit d'un produit de période longue (50,5 jours), délivrant une irradiation prolongée à bas débit pour une quantité de radioactivité administrée faible (150 mégaBecquerels). Le parcours tissulaire est de 8 mm. Metastron a une AMM limitée au traitement antalgique des métastases osseuses d'origine prostatique en échappement hormonal. Le produit ne doit pas être utilisé en traitement de première intention des compressions médullaires secondaires aux métastases rachidiennes pour lesquelles la radiothérapie ou la chirurgie peuvent être indiquées.
- Un phosphonate marqué par le samarium 153 (Quadramet). C'est un émetteur mixte bêta et gamma, de période courte (46,3 heures) qui délivre une irradiation brève à haut débit, pour une quantité de radioactivité plus importante (37 MBq/Kg). L'émission du samarium 153 permet de réaliser une scintigraphie de contrôle et éventuellement une dosimétrie. Le parcours tissulaire et de 3 mm. Quadramet est d'utilisation plus large, possédant une AMM pour le traitement antalgique des métastases osseuses détectables par la scintigraphie osseuse classique quelle que soit leur origine. Pour recevoir ce produit, le patient doit être isolé pendant 6 heures.
Un effet antalgique dans 70 % des cas
La radiothérapie interne est employée le plus souvent en cas d'intolérance ou d'échec des antalgiques opiacés, mais on tire avantage à l'utiliser plus précocement, pour retarder le recours aux antalgiques majeurs, voire la survenue des douleurs osseuses. Un effet antalgique est obtenu dans 70 % des cas, avec 30 % de résultats complets (abolition des douleurs) dans un délai moyen de 8 à 15 jours. La durée moyenne de la réponse est de 4 à 6 mois, parfois jusqu'à un an.
En pratique, le traitement est administré en externe par voie veineuse dans un service de médecine nucléaire, dans des conditions rigoureuses de radioprotection. Le patient doit être présent pendant six heures pour permettre la collecte des urines contaminées par la radioactivité et une scintigraphie de contrôle. Une surveillance des lignées sanguines (plaquettes et leucocytes) peut être utile. Pour favoriser la captation et la fixation du strontium radioactif (Metastron), on peut arrêter toute supplémentation calcique pendant au moins deux semaines avant son administration.
La tolérance est bonne. Les effets indésirables peuvent être une exacerbation transitoire des douleurs osseuses et une thromboleucopénie.
Un autre intérêt du traitement est que tous les sites osseux douloureux sont traités dans un même temps. Le traitement est renouvelable, après un délai minimal de trois mois pour Metastron et de huit semaines pour Quadramet, si les lignées sanguines le permettent.
Une limitation à l'utilisation de cette radiothérapie interne est, en revanche, son coût (entre 1 375 et 1 440 euros par injection), ce qui peut être relativisé en considérant le coût global de la maladie métastatique. « Ce traitement est sous-utilisé », commente le Dr Isabelle Resche (Centre René-Gauducheau, Nantes). Pourtant, il offre une meilleure gestion de la douleur, avec une augmentation de la période de survie sans douleur, un retard du recours aux autres méthodes et une économie en produits antalgiques. En outre, la radiothérapie interne peut être associée à d'autres traitements : chimiothérapie, radiosensibilisants et bisphosphonates de dernière génération.
D'après la communication du Dr Isabelle Resche (Nantes).
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