LE RECOURS à l'imagerie dans les traumatismes crânio-encéphaliques (TC) n'est pas systématique. Dans les TC mineurs, caractérisés par une conscience et un examen neurologique normaux, l'absence de perte de connaissance initiale, d'amnésie, de plaie importante du scalp ou de bosse sérosanguine importante, aucune exploration radiologique n'est indiquée, comme le montre la lecture du guide d'imagerie réalisé en 2005 par la Société française de radiologie et la Société française de biophysique et de médecine nucléaire (1). Ses auteurs précisent, toutefois, à propos de la non-indication initiale d'un examen, que l'attitude peut ensuite être modifiée «en fonction de l'évolution, de la complexité de la situation, ou pour tenir compte de facteurs particuliers inhérents au patient».
Dans les TC légers, avec conscience normale ou légèrement altérée et perte de connaissance de moins d'une minute, le seul examen recommandé – le scanner – est indispensable s'il existe des circonstances particulières et des facteurs aggravants. Dans les autres cas, l'attitude n'est pas consensuelle et dépend de la disponibilité du scanographe.
La tomodensitométrie est aussi l'examen de première intention dans les TC graves, au cours desquels elle doit être réalisée d'emblée, l'IRM à la phase aiguë étant réservée aux cas où il est peu contributif et, bien sûr, en fonction de sa disponibilité. Le scanner doit être répété «si l'examen initial a été réalisé moins de 3heures après le traumatisme» et en cas d'aggravation de l'état neurologique. Ce bilan est complété par une exploration du rachis.
A plus long terme, des examens (IRM et tomographie à émission monophotonique) permettent de rechercher des séquelles de traumatismes graves, mais ils sont réalisés uniquement dans un cadre spécialisé. «L'IRM est plus performante que la tomodensitométrie pour mettre en évidence des séquelles (contusions corticales et lésions axonales) et pour quantifier une atrophie», commentent les radiologues (1).
Supplantée par le scanner.
On constate donc que le sort de la radiographie du crâne dans l'exploration des victimes d'un traumatisme crânien est tranché : c'est un examen «non indiqué», «non pertinent dans la prise en charge du patient» (1). Même dans les TC graves, cette radio est inutile, «car elle ne permet pas de prédire l'existence ou non d'une lésion cérébrale» (2). A une exception près, celle de la suspicion de traumatismes non accidentels chez l'enfant (voir page 14).
La radiographie du crâne a été supplantée par la tomodensitométrie, devenue l'examen d'imagerie de première ligne dans cette indication.
«Dès le milieu des années 1980, explique le Pr Pruvo, on avait en France des scanners qui permettaient de voir le parenchyme cérébral et, en changeant les densités, les fenêtres osseuses.» De ce fait, la radiographie du crâne est devenue obsolète. Elle n'a d'ailleurs aucune valeur médico-légale. Et, au milieu des années 1990, tous les services d'accueil des urgences (SAU) français ont été dotés d'un scanner dédié à l'urgence. Aujourd'hui, l'accès à cet examen est donc facile.
Par conséquent, depuis dix ans, «on ne devrait plus faire de radiographie du crâne». Ce qui n'est pas le cas dans la pratique, comme en témoignent les données du dernier bilan de la classification commune des actes médicaux (Ccam) technique concernant la consommation d'actes d'imagerie en médecine libérale. Le Pr Pruvo indique, en effet, que, «au hit-parade des actes les plus prescrits en 2006», figurent la radiographie de thorax ( «On n'est pas étonné»), la mammographie ( «On ne peut que s'en féliciter») et le panoramique dentaire ( «Témoin d'une hygiène dentaire correcte»), mais aussi, ce qui est beaucoup plus discutable, la radiographie dite « de la tête », qui inclut crâne, face et sinus. Des efforts sont donc encore nécessaires pour faire passer le message.
(1) Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale (2005), téléchargeable sur le site de la Société française de radiologie http://www.sfr-radiologie.asso.fr (2) Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. Recommandations pour la pratique clinique. Anaes, janvier 1998.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature