PRATIQUE
Dans sa forme typique, la maladie se manifeste par une triade symptomatique de début brutal : fièvre atteignant volontiers 40 °C avec frissons, douleur lombaire, le plus souvent uni- mais parfois bilatérale, syndrome de cystite associant pollakiurie, douleur vésicale, brûlures mictionnelles.
L'examen clinique confirme le syndrome infectieux (fièvre, tachycardie) et objective un gros rein douloureux à la palpation de la fosse lombaire. L'ébranlement prudent de celle-ci peut déclencher une douleur exquise.
La bandelette réactive montre la présence de leucocytes et de nitrites dans 95 % des cas.
Il est déjà pratiquement posé à ce stade, mais sera confirmé par la biologie :
- sanguine : accélération de la vitesse de sédimentation, élévation de la protéine C réactive et hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles ;
- urinaire : identification du germe par l'examen cytobactériologique (direct et uroculture) avec réalisation d'un antibiogramme.
Il est de bonne pratique de prélever également trois hémocultures. Les examens simples d'imagerie représentés par le cliché de l'abdomen sans préparation et l'échographie urinaire sont effectués de principe, non pas tant pour étayer le diagnostic que pour éliminer un syndrome obstructif, en particulier une dilatation des cavités pyélo-calicielles en amont d'une lithiase urétérale. L'urographie n'a pas sa place dans le diagnostic des PNA. En revanche, si un doute persiste ou si la présentation clinique est atypique (forme apyrétique ou sans douleur, uroculture stérile), la tomodensitométrie rénale avec clichés d'urographie (uroscanner) représente l'examen de choix, à la fois pour explorer les voies excrétrices et pour visualiser les lésions de pyélonéphrite. Celles-ci se présentent typiquement sous la forme d'images hypodenses, triangulaires à sommet hilaire. Il n'est pas rare d'observer des lésions bilatérales. Parfois, celles-ci sont arrondies, traduisant l'existence de petits abcès.
L'antibiothérapie doit faire appel à des molécules bactéricides capables d'induire un pic sérique rapide, à forte concentration rénale et à élimination urinaire. La deuxième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse du 16 novembre 1990 préconise les règles suivantes pour le traitement de première intention des PNA :
- soit une monothérapie choisie parmi l'aztréonam, le cotrimoxazole, une fluoroquinolone, une céphalosporine de deuxième ou troisième génération ;
- soit une bithérapie associant une des molécules précitées à quatre jours initiaux d'un aminoside.
Après le quatrième jour et en fonction des résultats de l'uroculture et de l'antibiogramme, le traitement sera poursuivi de la même façon ou remplacé par une molécule prescrite par voie orale. La durée totale du traitement doit être comprise entre dix et vingt jours. Lorsque la patiente présente des signes de gravité (septicémie, diabète, immunodépression, PNA sur obstacle), l'antibiothérapie doit être menée en milieu hospitalier, en associant obligatoirement un aminoside et une molécule bactéricide jusqu'au quatrième jour après l'apyrexie, et doit durer trois semaines au total.
Une PNA survenant sur un obstacle (lithiase rénale avec suppuration en amont) est une urgence urologique. Elle impose, outre l'antibiothérapie, un drainage immédiat des voies excrétrices.
Il est excellent dans l'immense majorité des cas, avec disparition des signes cliniques, régression des paramètres inflammatoires et stérilisation des urines dans les quelques jours suivant le début du traitement. La persistance de douleurs lombaires est rarement observée, alors que les cicatrices corticales, sur une imagerie rénale réalisée à distance de la PNA, ne sont pas exceptionnelles.
Un premier épisode de PNA chez une jeune femme sans antécédent urologique ne nécessite aucune autre exploration radiologique que celles mentionnées ci-dessus. En revanche, la récidive d'une ou de plusieurs autres PNA imposera de poursuivre les explorations radiologiques (urographie intraveineuse, cystographie...) à la recherche d'une uropathie, notamment un reflux vésico-urétéral.
Enfin, le meilleur traitement préventif après la survenue d'une PNA reste la cure de diurèse apportant au moins deux litres de boisson par jour, sur laquelle il convient d'insister.
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