Le diabète doit être pris en charge le plus tôt possible, dès que le seuil de glycémie à jeun dépasse 1 g/litre. Avant d’instaurer un traitement médicamenteux, le premier objectif est la lutte contre la sédentarité, pour réguler la glycémie tout en conservant sa masse musculaire. « Certains médecins ont tendance à conseiller à leurs patients diabétiques âgés des régimes qui entraînent des carences. Les restrictions alimentaires ne guériront pas le diabète, mais peuvent mettre en péril l’équilibre alimentaire, à un âge où l’on a déjà naturellement tendance à manger moins. Il vaut mieux inciter les personnes âgées à augmenter leur activité physique », conseille le Dr Vincent Coliche, chef du service d’endocrinologie à l’Hôpital de Boulogne-sur-Mer et coordinateur du réseau REDIAB. La fonction rénale étant plus fragile à partir d’un certain âge, il est important de bien s’hydrater en buvant des eaux riches en sels minéraux.
Gare aux hypoglycémies !
À partir de 75-80 ans, les critères de contrôle du diabète doivent être moins stricts, pour éviter le risque majeur du traitement du diabète qu’est l’hypoglycémie. Il est conseillé de ne traiter que si l’HbA1c dépasse 7 %, voire 7,5 %. Si le traitement fait baisser l’HbA1c en-dessous de 6,5 %, il faut diminuer la pression thérapeutique. Des études récentes montrent en effet qu’un contrôle glycémique trop strict augmente le risque d’hypoglycémies, les complications cardiovasculaires et cérébrales et la mortalité. L’autosurveillance glycémique est particulièrement adaptée pour les personnes âgées. Elle leur permet d’apprendre à anticiper et à reconnaître les hyper et les hypoglycémies, et elles sont en général favorables et observantes vis-à-vis de cet auto-contrôle.
Un large arsenal thérapeutique
D’après les recommandations de l’HAS de 2006, la stratégie chez les personnes âgées souffrant de diabète de type 2 consiste à traiter d’abord par la metformine en monothérapie, ou par un inhibiteur des alphaglucosidases intestinales (IAG) en cas d’intolérance ou de contre-indication. En deuxième intention, une bithérapie (associant le plus souvent la metformine à un autre médicament) sera mise en place. Si cela ne suffit pas, on proposera une trithérapie : metformine + deux autres médicaments (anti DPP4, insulinosécréteurs ou glitazones) ou insuline + metformine + autres ADO sauf glitazones. Ces différentes classes doivent être maniées avec précautions. En cas d’infection, il faut arrêter temporairement la metformine et mettre le patient sous insuline si nécessaire. Les sulfamides ont une durée d’action longue et peuvent entraîner des hypoglycémies parfois sévères en fin d’après-midi, lorsque le taux de glycémie est naturellement au plus bas. Ils sont prescrits si le surpoids du patient est modéré, avec une posologie titrée afin d’éviter les hypoglycémies. Les glinides sont des insulino-sécréteurs rapides qui peuvent entraîner des hypoglycémies et une prise de poids. Ils peuvent donc être pris après un repas, sachant que de nombreuses personnes âgées sautent des repas. « Les inhibiteurs de la DPP4 sont intéressants, car ils entraînent moins de risques d’hypoglycémies que les autres classes et pas de prise de poids. Quant aux analogues du GLP1, ils ne nécessitent pas d’adaptation des doses, ce qui est un gros avantage, estime le Dr Vincent Coliche. Les associations fixes de médicaments sont très intéressantes chez les personnes âgées, qui prennent souvent de nombreux médicaments. »
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