L E matériel de télémanipulation chirurgicale, le robot Da Vinci (Intuitive Surgical), déjà utilisé en 1998 par le Pr Alain Carpentier lors de pontages coronariens ou de remplacements valvulaires est aujourd'hui utilisé en urologie. Le Pr Claude Abou à Créteil et le Pr Guy Vallancien de l'institut mutualiste Montsouris ont effectué un saut supplémentaire, passant de la clioscopie à la laparoscopie assistée par la télémanipulation.
Dans « The Uropean Urology Today », le Dr Bertrand Guillomeau, de l'équipe du Pr Guy Vallancien (institut mutualiste Montsouris, Paris), évoque la rapidité des innovations dans le monde de l'urologie, depuis les débuts de la lithotritie jusqu'à la chirurgie clioscopique, considérée maintenant par de nombreux chirurgiens et urologues comme non seulement possible mais préférable compte tenu de sa précision et des meilleurs résultats postopératoires. La clioscopie concerne actuellement de nombreuses indications : néphrectomie, surrénalectomie, cure de la jonction pyélo-urétrale, prostatectomie radicale. D'autres sont en évaluation comme les cystectomies. « Il n'existe pas de véritable limites, explique le Pr Vallancien, dès lors que l'opérateur est entraîné et qu'il pose bien ses indications. »
Cinq premiers cas en septembre 2000
La télémanipulation des instruments chirurgicaux par Da Vinci offre encore d'autres avantages. Comme toute procédure en cours d'évaluation elle reste « opérateur-expérience-dépendant » et les résultats des premières prostatectomies radicales en termes de gain de temps et de conditions opératoires ne sont pas définitifs.
Dans une publication à paraître dans l'« European Journal of Urology »*, le Pr Guy Vallancien présente les cinq premiers résultats obtenus sur une série de cinq patients ayant bénéficié de ce type d'intervention pour une prostatectomie radicale.
Ces premiers patients, informés des complications opératoires ou postopératoires possibles, ont donné leur consentement éclairé. Le robot Da Vinci (voir photos) autorise 7 degrés de liberté de manuvre ; une caméra 3D permet au chirurgien, installé derrière la console, de manipuler les instruments (mains et pieds) avec une vision en trois dimensions. Les patients étaient âgés de 58 ans en moyenne, le taux moyen de PSA était de 12,4 ng/ml. Tous les cancers prostatiques ont été diagnostiqués sur biopsie et confirmés à l'institut mutualiste Montsouris. La moyenne des scores de Gleason était de 6 et les stades cliniques T1C dans quatre cas, et T2A pour un patient.
Le temps moyen d'installation, incluant celui du robot, l'anesthésie, le positionnement du patient, la connexion des équipements, l'insufflation, a été de 93 minutes (extrêmes : 76-149). Le temps moyen d'intervention, du début de la dissection à la fin de l'anastomose, était de 222 minutes (extrêmes : 150 à 381). La première intervention a été compliquée par une lésion du sigmoïde immédiatement suturée, de la même façon, par télémanipulation. Enfin, les pertes sanguines étaient en moyenne de 800 cc (extrêmes :700-1600 cc) et aucun des cinq patients n' a été transfusé.
Tous les patients ont été alimentés normalement dès le premier jour postopératoire. Le drain était retiré en moyenne après deux jours et demi et l'ablation du cathéter transurétral s'est faite entre le 5e et le 9e jour postopératoire. La durée moyenne d'hospitalisation était de cinq jours et demi jours (entre quatre et sept jours). Quatre des cinq patients étaient continents lorsqu'ils ont quitté l'hôpital (sans cathéter).
Un bénéfice pour le chirurgien et pour le patient
Les auteurs soulignent le bénéfice d'une telle intervention tant pour le chirurgien que pour le patient. Pour le premier, l'optimisation des mouvements, la manipulation plus facile des instruments et une position plus ergonomique puisque l'opérateur est mieux installé diminuent la fatigue. Pour le second, l'amélioration de la procédure devrait rapidement se traduire par la réduction du temps de l'anesthésie et de l'intervention. Les pertes sanguines plus élevées que lors d'une prostatectomie radicale par clioscopie s'expliquent par un appareillage d'hémostase non optimal. En revanche, la suture uréthro-vésicale est facilitée par les 7 degrés de liberté qu'offre le robot. « La cliochirurgie a ouvert le chemin de la télémanipulation, commente Guy Vallancien. La vision 3D améliore beaucoup la vision anatomique puisqu'elle offre une dimension en profondeur ; le geste est plus précis et moins fatiguant. »
« Depuis, j'ai réalisé quinze autres cas ce qui porte à vingtla série. Le temps opératoire le plus court a été de 1 heure et 50 minutes et le plus long de 6 heures (en moyenne, 3 heures). Aucun décès ni aucune complication majeure ne sont survenus. »
Actuellement, précise Intuitive Surgical, sept centres ont réalisé des prostatectomies radicales avec le système Da Vinci depuis le mois de juin 2000.
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