EN QUELQUES ANNEES, la mortalité coronaire a reculé grâce à une meilleure prise en charge des syndromes coronaires aigus et à une prévention secondaire plus efficace. Ainsi, le traitement de fond du coronarien stable devrait reposer sur l'association d'un antiagrégant plaquettaire, d'un bêtabloquant, d'une statine, d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) et d'un contrôle strict des facteurs de risque. Néanmoins, l'adhésion aux recommandations reste très incomplète. Plusieurs études et enquêtes montrent, en effet, que la prise en charge reste insuffisante tant en termes de nombre de patients traités que de posologies utilisées. Ainsi, l'étude Prevenir, consacrée aux coronariens, montre que la prescription des antiagrégants plaquettaires atteint 90 %, alors que celle des IEC n'est que de 41 % et celle des statines de 36 %. Comme l'illustre l'étude Euroaspire, des progrès notables sont également attendus dans le contrôle du tabagisme, de l'obésité et du diabète, trois facteurs de risque en augmentation constante. « En ce qui concerne le diabète, il faut insister sur la fréquence de ses complications coronariennes, qu'il convient de rechercher systématiquement », a souligné le Dr Gérard Jullien (Marseille). Il faut aussi que chaque médecin prenne conscience et soit convaincu de l'importance du respect des recommandations pour améliorer la prévention secondaire des coronariens stables.
Des données récentes confirment le bénéfice des inhibiteurs de l'enzyme de conversion. « Nous avons maintenant des preuves que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont très utiles chez tous les coronariens », a expliqué le Pr Michel E. Bertrand (hôpital cardiologique, Lille). Après avoir conquis l'indication dans l'infarctus du myocarde à la phase aiguë en réduisant la mortalité et les récidives des infarctus et en prévenant le remodelage ventriculaire, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion entrent de plain-pied dans la prévention secondaire du coronarien stable. L'étude Europa, menée sur une population de plus de 12 000 patients souffrant d'une maladie coronaire documentée (lésions à la coronarographie, antécédent d'infarctus ou de revascularisation myocardique), a permis de montrer que la prescription de perindopril à la dose de 8 mg/ jour réduit de 20 % la survenue d'événements cardio-vasculaires majeurs (décès, infarctus du myocarde ou arrêt cardiaque). De même, on note une réduction de 24 % des infarctus mortels et non mortels ainsi qu'une diminution significative de 38 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. La moyenne d'âge des patients était de 60 ans, 85 % étaient de serxe masculin, 27 % étaient hypertendus et 12 % diabétiques, « des patients de tous les jours », a souligné le Pr Bertrand. Ainsi, le schéma thérapeutique de l'étude Europa peut être étendu à tous les coronariens : administration quotidienne d'une dose de 8 mg de perindopril après deux semaines de traitement à la posologie de 4 mg/j. Le bénéfice a été homogène dans tous les sous-groupes de patients quels que soient l'âge, le sexe, les antécédents d'infarctus, d'accident vasculaire cérébral ou d'atteinte artérielle périphérique. En outre, le bénéfice du perindopril est venu s'ajouter à celui des traitements de prévention secondaire classiques puisqu'une grande partie des patients recevaient un antiagrégant plaquettaire, un bêtabloquant et une statine. A noter que le bénéfice a été indépendant de l'effet tensionnel. Seulement 7 % des patients de l'étude Europa ont été obligés de revenir à la posologiede 4 mg/j, ce qui témoigne de la bonne tolérance du perindopril à la dose de 8 mg par jour. L'analyse du sous-groupe des 1 502 patients diabétiques a été présentée tout récemment. « Chez ces patients à haut risque, au pronostic plus péjoratif, le perindopril a permis une diminution du risque d'événements majeurs superposables à ce qui a été obtenu sur l'ensemble de l'étude Europa », a indiqué le Pr Bertrand. En conclusion, le spécialiste lillois a préconisé, chez le coronarien stable, le traitement « Basic »avec B pour bêtabloquant, A pour antiagrégant, S pour statine, I pour IEC et C pour contrôle des facteurs de risque.
Journée d'Amphis « De l'hypertension artérielle : Quelle prise encharge ? », présidée par les Prs Michel Bertrand (Lille) et Bernard Chamontin (Toulouse).
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