La prise en charge des poussées aiguës de RCH

Publié le 03/11/2003

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REFERENCE

Gravité de la poussée

Avant la mise en œuvre des modalités thérapeutiques, il est essentiel de tenir compte de l'intensité des symptômes, de la gravité de la poussée, du degré de certitude diagnostique (surtout en cas de poussée inaugurale), de l'étendue des lésions et de l'ancienneté de la maladie. La gravité de la poussée a été bien définie par les critères clinico-biologiques de Truelove et Witts, qui, bien que modifiés au fil du temps, gardent une très grande valeur. Il faut aussi y adjoindre les signes anatomiques de gravité : ulcérations muqueuses profondes avec ou sans décollement muqueux et ulcérations en puits (ASP, lavement aux hydrosolubles ou coloscopie prudente).

Des règles générales

Quelles que soient les modalités thérapeutiques choisies, certaines règles générales sont capitales. Un malade en poussée grave de RCH doit être hospitalisé en milieu médico-chirurgical et suivi conjointement par le médecin et le chirurgien. Une réanimation hydroélectrolytique générale adaptée à chaque cas sera mise en œuvre, associée à des transfusions, si nécessaire. Une nutrition parentérale totale exclusive est mise en route en cas de chirurgie imminente ou devant une forme particulièrement symptomatique.
Le traitement I. V. proposé par Truelove en 1974 n'a pas démérité et a permis de réduire la mortalité de 30 % à moins de 1 %. Néanmoins, il semble que le repos digestif recommandé alors ne soit utile que chez les malades très symptomatiques. La corticothérapie systémique utilisée en France est, le plus souvent, la méthylprednisolone à la dose de 0,8 mg/kg/j en deux injections quotidiennes. La corticothérapie locale est, le plus souvent, la prednisolone à la dose de 40 mg pour un lavement de 50 à 100 ml matin et soir. Quant à l'antibiothérapie, son utilisation dépend de l'existence ou non d'un contexte fébrile ; elle sera instituée après les prélèvements bactériologiques et pourrait associer métronidazole et ciprofloxacine. Enfin, une prévention du risque thromboembolique par HBPM doit être systématique.

L'évolution à J5

En cas de détérioration clinique entre J0 et J5, le malade est confié au chirurgien. A l'inverse, chez les malades en rémission clinique à J5, la corticothérapie I. V. est remplacée par la prednisone ou la prednisolone par voie orale à la dose de 1mg/kg/j en une seule prise matinale ; les lavements de corticoïdes sont réduits à un lavement le soir au coucher et, si elle avait été interrompue, l'alimentation orale est reprise sous forme d'un régime pauvre en fibres qui sera progressivement élargi dès le retour à des selles de consistance normale. La corticothérapie orale est en général poursuivie pendant deux à trois semaines à pleine dose puis réduite progressivement ; la corticothérapie locale sera prolongée deux à trois semaines puis réduite et arrêtée. Un traitement par un dérivé 5-ASA oral à la dose de 3 g/j sera commencé dès la décroissance des corticoïdes oraux.
La prise en charge ultérieure rejoint celle d'une forme modérée de RCH.

Chez les patients non améliorés

Enfin, chez les malades dont l'état n'a pas été amélioré de manière significative et qui sont corticorésistants, mais dont l'état clinique n'est pas préoccupant, on peut discuter l'indication d'un traitement par la ciclosporine. En effet, dans un essai contrôlé (Lichtiger et al., 1994), il a été montré que, chez 20 malades atteints de RCH grave résistant à la corticothérapie I. V., la ciclosporine administrée par voie I. V. continue à la dose de 4 mg/kg/j obtenait un taux de réponse de 82 % sous ciclosporine versus 0 % sous placebo. Des travaux ultérieurs ont confirmé l'efficacité de la ciclosporine dans cette indication avec un taux de rémission prolongée de 30 à 40 %. Néanmoins, la place de la ciclosporine reste discutée étant donné l'absence d'AMM dans cette indication et le risque de toxicité. Il semble donc que ce traitement soit un traitement « de sauvetage », qui doit être réservé aux formes corticorésistantes ou en cas de refus absolu ou de contre-indication à la chirurgie. Une fois la rémission obtenue, le traitement par voie I. V. est remplacé par une forme orale (microémulsion de ciclosporine à grande biodisponibilité). La ciclosporine va servir de « pont » en attendant le relais par des médications d'action retardée.

D'après la communication de Y. Panis (Paris), lors d'une session de formation chirurgicale continue, qui a lieu dans le cadre du 105e Congrès français de chirurgie et du 1er Congrès de chirurgie de la francophonie, organisé par l'Association française de chirurgie.

Dr Brigitte VALLOIS