Aux Entretiens de Bichat

La prise en charge des hyperhidroses palmo-plantaires et axillaires

Publié le 16/09/2002

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L'hyperhidrose touche classiquement les paumes, les aisselles et les plantes, plus rarement le visage. « Dans les cas sévères, elle se manifeste par un ruissellement incontrôlable pouvant constituer une réelle infirmité, compliquer la vie relationnelle et interdire certaines activités professionnelles », rappellent les auteurs.

Elle est due à une stimulation des fibres nerveuses cholinergiques postganglionnaires. Sa pathogénie est inconnue.
• Glandes sudoripares apocrines et eccrines
On distingue deux types de glandes sudoripares : les glandes eccrines et les glandes apocrines.
Les glandes sudorales apocrines sont présentes essentiellement au niveau des régions axillaires et génitales, et sont fonctionnelles à la puberté. Elles représentent des vestiges des glandes responsables de l'attraction sexuelle. Elles sont sous l'influence de l'adrénaline et sous dépendance hormonale. Elles n'interviennent pas dans l'hyperhidrose.
Les glandes eccrines couvrent la totalité de la surface corporelle (entre 2 et 5 millions). Leur densité culmine au niveau des mains et des pieds (où les pores sont les plus volumineux), mais aussi au niveau du front et du cuir chevelu. « Le plus grand nombre de glandes sudoripares au niveau des extrémités implique une finalité fonctionnelle : une bonne préhension des objets et une bonne adhérence de la semelle plantaire », expliquent les auteurs. La sécrétion eccrine est sous l'influence du système sympathique, le neuromédiateur étant l'acétylcholine.
• Gêne relationnelle et professionnelle
La gêne dans la vie relationnelle et professionnelle est la principale préoccupation des patients présentant une hyperhidrose sévère. L'hyperhidrose localisée plantaire, aggravée par l'échauffement et la macération, peut se compliquer d'infection des espaces interdigitaux. D'autres complications peuvent s'observer : bromhidrose (sueur odorante) et chromhidrose (sueur colorée par un pigment naturel).
• Traitements médicaux
Différents traitements médicaux peuvent être proposés :
- les traitements par voie orale (anticholinergiques) « sont très efficaces, mais ne peuvent être utilisés en raison de leurs effets secondaires dans la balance bénéfice/risque » ;
- les traitements locaux (dits déodorants) sont classés en plusieurs catégories : antiperspirants, déodorants vrais et lipoaminoacides ;
- en cas d'échec des traitements locaux, l'iontophorèse peut être proposée. Elle doit être réalisée en moyenne trois fois par semaine, les séances durant une dizaine de minutes. Elle est applicable uniquement pour les mains ou les pieds. Elle est efficace dans 70 à 90 % des cas ;
- plus récemment, l'injection de toxine botulique a été proposée dans les hyperhidroses localisées. L'efficacité est transitoire, en moyenne, trois mois. Au niveau des mains, une diminution transitoire et réversible de la motricité fine a été décrite.
• Traitements chirurgicaux
« L'échec des différents traitements médicaux et la sévérité de l'hypersudation peuvent conduire à poser l'indication d'une intervention chirurgicale : la sympathectomie. Elle est surtout proposée pour les hyperhidroses palmaires et/ou axillaires, plus rarement pour les hyperhidroses plantaires », indiquent les auteurs.
L'abord endoscopique par mini-incision au niveau thoracique a avantageusement supplanté la thoracotomie axillaire dans cette indication.
Au niveau axillaire, une exérèse chirurgicale des glandes sudorales est parfois proposée.
La sympathectomie thoracique par voie endoscopique (pratiquée sous anesthésie générale) donne, selon des études récentes, de bons résultats.
L'effet de la sympathectomie est immédiat au réveil et durable, avec un taux de succès variant de 90 à 99 % selon les séries.
Les suites sont simples ; cependant, certains patients sont hyperalgiques pendant quelques semaines.
Il faut prévenir les patients d'un risque d'hypersudation compensatrice, le plus souvent mineure, prédominant au niveau du tronc, et dont la fréquence varie entre 40 et 70 % des cas. Mais la satisfaction des patients est supérieure à 90 %.