L E cancer anal (carcinome épidermoïde) survient essentiellement dans le canal anal (85 %), plus rarement au niveau de la marge anale (15 %). Il s'agit de l'un des cancers dont l'incidence a le plus augmenté ces dernières années. On en connaît les principaux facteurs : les antécédents de MST, notamment à HPV (papillomavirus humain) ; les pratiques sexuelles à risque (sodomie, partenaires multiples) ; le tabagisme ; un antécédent du cancer du col chez la femme.
Il a été démontré que les infections virales à HPV (actuellement environ 6 % de la population générale) sont impliquées dans le développement des lésions épithéliales susceptibles de dégénérer comme des condylomes et cancers génitaux chez la femme et celui de l'anus dans les deux sexes. Ainsi, les HPV ont été retrouvés dans 10 à 50 % des cancers anaux. Comme le souligne le Dr I. Sobhani, la fréquence du cancer de l'anus apparaît anormalement élevée chez les patients atteints du sida et le pronostic est d'autant plus péjoratif que l'immunodéficience est profonde.
Une écho-endoscopie endo-anale
Le diagnostic du cancer de l'anus repose sur un examen proctologique et gynécologique, l'histologie (biopsies multiples). Le bilan préthérapeutique comprend une écho-endoscopie endo-anale et une sérologie VIH avant 50 ans. Si l'examen proctologique s'avère douloureux, il est effectué sous anesthésie générale. Il doit apprécier le siège précis de la masse tumorale, sa taille, ses rapports avec les éléments musculaires, les adénopathies profondes et inguinales. Certaines fissures chroniques peuvent être des tumeurs, découvertes par une extension fissuraire cryptique, une induration périfissuraire ou une extension tumorale en profondeur. Le bilan d'extension, qui comprend un scanner ou une échographie abdomino-pelvienne et une radio pulmonaire, a pour objectif d'évaluer, d'une part, la taille de la tumeur et l'extension locorégionale pelvienne et, d'autre part, l'atteinte ganglionnaire (10 à 20 % tous stades confondus) ainsi que l'extension métastatique (5 à 10 %) qui touche le foie, le poumon et l'os.
La prise en charge des patients atteints d'un cancer de l'anus a été améliorée grâce à la radiothérapie forte dose ou la radiochimiothérapie exclusive. Les complications radiques (rectite ou vaginite radique) sont moins graves depuis l'administration de façon fractionnée du rayonnement, soit 45 Gy en 5 semaines (2 Gy/fraction, 5 jours par semaine), et d'une radiothérapie complémentaire 15-20 Gy, effectuée sur le champ pelvien initial et les aires ganglionnaires péri-rectales et inguinales. La chimiothérapie associée à la radiothérapie d'emblée comprend du 5 FU, 1 g/m2 à J1-J4 puis à J29-J32, associé au cisplatine ou à la mitomycine (J1 et J29). Selon les conclusions de trois études internationales, cette stratégie thérapeutique ne modifie pas la survie globale. Elle diminue significativement les récidives locales de quatre à cinq ans avec moins de recours à la colostomie.
Association radio-chimiothérapique
Dans le cancer au stade 1, la radiothérapie à visée curative seule permet une survie à cinq ans dans 90 % des cas et les récidives locales peu fréquentes. Dans les stades II et III, une association radio-chimiothérapique est la règle et la survie à cinq ans est de l'ordre de 65 %. Dans les stades III avec extension aux organes adjacents, une chirurgie est proposée après un traitement néoadjuvant par radiothérapie, suivie encore d'une radiothérapie complémentaire ou d'une chimiothérapie. Le bénéfice réel d'une amputation chez les patients avec une réponse complète à la radiochimiothérapie est en cours d'évaluation. En cas de récidive, une chirurgie palliative est préconisée.
Concernant le sujet VIH positif, lorsque son immunité systémique est quasi normale, la réponse thérapeutique est similaire. En revanche, le pronostic est moins bon chez les patients ayant une charge virale non contrôlée et/ou un taux de CD4 < 250 ml. En cas de résistance à la radiochimiothérapie, 80 % des patients décèdent au cours de l'année.
D'après la communication du Dr Iradj Sobhani (Créteil) lors de la Journée de gastro-entérologie et d'hépatologie Henri-Mondor.
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