CONÇUE dès 1997 à la demande des cliniciens s'interrogeant sur la supériorité éventuelle de l'une ou l'autre des stratégies proposées, Strathe est une étude multicentrique, contrôlée, randomisée, en double aveugle, qui a comparé pendant neuf mois auprès de 533 patients hypertendus l'efficacité d'une plurithérapie faiblement dosée (Preterax) à celle d'une stratégie séquentielle (où une monothérapie est remplacée par une autre en cas d'inefficacité) et au traitement pas à pas (où la dose du médicament administré en monothérapie est initialement doublée, avec éventuellement l'association d'un diurétique en cas de non-contrôle tensionnel).
Les patients, majoritairement des hommes (PAS > ou = 160 et < ou = 200 mmHg ; PAD > ou = 95 et < ou = 110 mmHg), d'âge moyen de 56,1 ± 12,4 ans, ont été répartis en trois groupes pour recevoir d'emblée soit :
- l'association faiblement dosée perindopril/indapamide commencée à la posologie de 2/0,625 mg, puis augmentée en deux étapes (M3 et M6) à la posologie de 4/1,25 mg ; 180 patients inclus ;
- un traitement séquentiel par aténolol (50 mg) substitué par losartan (50 mg) puis par amlodipine (5 mg) ; 176 patients inclus ;
- un traitement pas à pas par valsartan 40 mg, puis 80 mg, puis valsartan 80 mg + hydrochlorothiazide 12,5 mg ; 177 patients inclus.
Tous les patients recevaient une seule gélule par jour. En cas de traitement antihypertenseur préalable, un wash-out de quatre semaines permettait d'éliminer les « placebo répondeurs » .
Le critère principal était la normalisation tensionnelle (PAS < 140 mmHg et PAD < 90 mmHg) obtenue sans effets secondaires au terme de neuf mois, ce qui en fait un critère particulièrement adapté à la pratique quotidienne.
Résultats sans équivoque
Le critère principal d'efficacité/tolérance est significativement supérieur avec l'association faiblement dosée (56 % des patients normalisés sans effets secondaires) qu'avec le traitement séquentiel (41,5 % ; p = 0,015) ou le traitement pas à pas (41,8 % ; p = 0,042).
Lorsque le critère porte sur la seule normalisation tensionnelle, là encore, l'association faiblement dosée est plus efficace que les deux autres stratégies [respectivement 61,7 % contre 48,9 % (p = 0,015) et 46,9 % (p = 0,005)], avec notamment une baisse de la PAS significativement plus importante (- 26 mmHg ± 16,3 contre - 22,6 mmHg ± 18,2 et - 21,5 mmHg ± 15,9 avec les deux autres stratégies), témoignant d'un impact vasculaire spécifique du traitement par ailleurs déjà bien établi.
La plurithérapie a entraîné une diminution initiale de la pression pulsée, reflet de l'état des gros troncs artériels, mais cette action demande à être confirmée par d'autres études.
La tolérance est comparable dans les trois groupes. L'incidence des effets indésirables est plus faible (mais non significativement significative) dans le groupe perindopril/indapamide (effets indésirables graves 2,2 % contre 5,5 % avec le traitement séquentiel et 4,4 % avec le traitement pas à pas).
Les recommandations de l'ESH/ESC.
En démontrant la supériorité de la plurithérapie (perindopril/indapamide) face aux autres stratégies antihypertensives, les résultats de l'étude Strathe confortent très clairement les recommandations de l'ESH/ESC*, qui préconisent désormais d'emblée le recours à une plurithérapie afin de placer le maximum de patients hypertendus dans les meilleures conditions de succès thérapeutiques, conclut le Dr J.-J. Mourad (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris).
13es Journées de l'HTA. Conférence de presse organisée par le Laboratoire Therval. Avec les coordinateurs de l'étude Strathe : le Pr Michel Andrejak (CHU Amiens) et coordinateur principal de l'étude, le Pr Bernard Waeber (Lausanne), signataire des dernières recommandations européennes ; sous la présidence du Pr Christian Tuilliez (Rouen), actuel président de la Société française d'HTA.
* ESH (European Society of Hypertension)/ESC (European Society of Cardiology).
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