L'étude MEGA (Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese, menée au Japon chez des hommes et femmes hypercholestérolémiques, montre, au terme d'un suivi de 5,3 ans,que l'association d'un régime et d'un traitement par une faible dose de pravastatine réduit de 33 % le risque de coronaropathie comparativement à la diététique seule.
L'ETUDE MEGA (Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese) est un essai d'intervention contrôlé réalisé selon la méthodologie Probe (Prospective Randomized Open Blinded End-Point), c'est-à-dire prospectif, randomisé, réalisé en ouvert, les critères de jugement étant mesurés en insu (1). Cette méthode permet de comparer une attitude thérapeutique, considérée comme nouvelle, à une autre stratégie, considérée comme étant la référence, lorsque l'abstention thérapeutique n'est pas éthique et que la réalisation d'un essai à double insu exigerait une population trop volumineuse. Cette étude est la première à avoir évalué les effets de l'adjonction d'une statine, la pravastatine, aux mesures hygiéno-diététiques chez les Japonais ayant une hypercholestérolémie légère à modérée. La population japonaise est particulière concernant le risque cardio-vasculaire, puisque l'incidence de l'insuffisance coronaire y est un tiers plus faible qu'ailleurs, les accidents cérébro-vasculaires étant, en revanche, deux fois plus fréquents.
Au total, 7 832 patients ayant une cholestérolémie comprise entre 2,20 et 2,70 g/l ont été répartis de façon aléatoire pour être traités, soit par un régime seul (mesures hygiéno-diététiques conformes à la première étape du régime du National Cholesterol Education Program en vigueur aux Etats-Unis) associé à un placebo, soit par un régime associé à de la pravastatine, administrée à la posologie de 10 mg ou 20 mg/j. La durée moyenne du suivi a été de 5,3 ans. Les résultats ont été analysés en intention de traiter, à la fin de l'étude.
Le critère de jugement principal était l'incidence des coronaropathies, et le critère secondaire un critère composite associant coronaropathies, accidents vasculaires cérébraux et mortalité globale.
A la fin de l'étude, l'incidence des coronaropathies était de 33 % plus faible dans le groupe régime + pravastatine que dans le groupe régime seul, ce qui correspond à peu près aux résultats obtenus dans les essais menés en Europe ou en Amérique du Nord avec des doses supérieures de statines. L'incidence des éléments constituant le critère principal a également été significativement réduite. Le bénéfice absolu était cependant faible, avec une réduction du risque absolu de 1 % et un nombre nécessaire de patients à traiter pour éviter un accident coronarien de 119.
A l'issue des 5,3 années de suivi, la cholestérolémie totale avait baissé de 2,1 % dans le groupe régime seul et de11,5 % dans le groupe régime + pravastatine et le LDL cholestérol de, respectivement, 3,2 % et 18,0 %.
« Au Japon, en prévention primaire, une réduction de 30 % du risque de coronaropathie peut être obtenue avec 10 à 20 mg/j de pravastatine, alors qu'aux Etats-Unis ou en Europe il faudrait une posologie deux fois plus importante pour obtenir une baisse comparable, mais il faut également tenir compte du fait que les Japonais ont, en règle générale, un HDL plus élevé que les Occidentaux », a précisé le Pr Nakamura.
Pour le Pr Huaro Nakamura, « les résultats de l'étude MEGA suggèrent que dans les populations à faible risque, comme les Japonais, un bénéfice significatif peut être obtenu sans traitement hypolipémiant agressif. Ils montrent également qu'à cette posologie, les statines sont bien tolérées dans cette population réputée pour être plus sensibles à leurs effets indésirables ».
Par ailleurs, comme l'a fait remarquer le Dr Daniel Rader dans son commentaire de la communication du Pr Nakamura, ces résultats confortent le concept selon lequel une modification modeste de la cholestérolémie de la population générale pourrait avoir un impact majeur sur l'incidence des coronaropathies. Selon lui, si cette étude aura certainement beaucoup de répercussions en Asie, elle a également un intérêt pratique dans le monde occidental dans la mesure où elle confirme la sécurité d'emploi et l'efficacité des statines à faibles doses. Elle souligne également la nécessité d'identifier les sous-groupes d'individus à risque malgré un LDL peu élevé, qui sont susceptibles de bénéficier d'un tel traitement.
D'après la communication du Pr Huaro Nakamura, National Defense Medical College, Tokorozawa, Saimata, Japon, et le commentaire du Dr Daniel Rader (University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphie)
(1) Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese (MEGA) Study Group. Design and baseline characteristics of a study of primary prevention of coronary events with pravastatin among Japanese with mildly elevated cholesterol levels. Circ J 2004 ; 68 (9) : 860-7.
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