La polyarthrite rhumatoïde à l’aube de nouvelles biothérapies

Publié le 11/12/2009

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La stratégie thérapeutique devrait évoluer grâce aux progrès en recherches clinique et fondamentale.

Crédit photo : ©ZEPHYR/SPL/PHANIE

Plusieurs nouvelles biothérapies devraient faire varier les stratégies de prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde: les molécules les plus avancées sont le tocilizumab (RoACTEMRA), un anti-IL6 et le certolizumab (CIMZIA), un anti-TNF alpha. Le certolizumab pégylé est un nouvel anti-TNF alpha à demi-vie longue du fait de l’adjonction de la pégylation. Cette molécule mise sur une réponse rapide qui est prédictive d’un maintien d’une faible activité du processus inflammatoire. L’étude RAPID en association avec le méthotrexate montre une régression des symptômes dès la première semaine dans les formes modérées à sévères. Idem pour le score EULAR et la capacité fonctionnelle. L’efficacité se maintient à la semaine 52. Côté tolérance, le recrutement des patients en Europe de l’Est est une des explications pour l’émergence de tuberculoses dans les essais cliniques.

« Les tests de screening ne correspondaient pas à ce que l’on fait habituellement », a expliqué le Dr Cédric Lukas (CHU Lapeyronnie, Montpellier). Quant au tocilizumab, il permet à un tiers des patients d’atteindre la rémission. Il a aussi un effet structural sur la progression radiologique comme l’a montré l’étude LITHE avec un suivi à deux ans. Son profil pharmacologique lui permet d’aller au-delà de la rhumatologie puisqu’elle joue aussi sur l’hepcidine hépatique impliquée dans l’anémie inflammatoire. Une équipe réunissant des rhumatologues des hôpitaux de La Pitié-Salpêtrière et Cochin (Paris) a fait une revue de la littérature et une méta-analyse de l’effet des biothérapies sur la fatigue, un symptôme très fréquent. Ils concluent : « Cette revue de la littérature montre l’effet significatif du tocilizumab, du golimumab et du rituximab sur la fatigue des polyarthrites rhumatoïdes en échec de traitement conventionnel et du rituximab, de l’abatacept et du golimumab pour les polyarthrites rhumatoïdes en échec des anti-TNF alpha. L’évaluation de cette variable est importante dans la pratique courante ».

Adapter individuellement le traitement

Côté stratégie, « Les anti-TNF alpha, le rituximab, l’abatacept et le tocilizumab sont bien positionnés. Il reste à définir le meilleur moment pour chacune des molécules. L’indication dépend aussi des troubles associés tels que la fatigue, l’ostéoporose ou l’état inflammatoire sévère » a indiqué le Pr Flipo. La détermination des facteurs prédictifs de réponse permettra d’adapter individuellement le traitement. 30 000 malades sont sous biothérapie en France quelle que soit la ligne de traitement. Néanmoins, 20 à 30 % sont en échec chaque année. La question qui se pose est le changement pour un autre anti-TNF ou un autre type de traitement. L’étude française ROC est un PHRC (projet hospitalier de recherche clinique) qui est la première étude de stratégie pour déterminer la meilleure attitude après échec d’un anti-TNF soit en optant pour un autre anti-TNF soit en changeant de famille de biothérapie. Les travaux ultérieurs ne pourront faire l’économie du coût. Selon une modélisation originale faite à l’hôpital Léopold Bellan (Paris), le coût annuel d’une polyarthrite rhumatoïde varie de 6 451 à 19 618 euros selon la biothérapie utilisée. « Le coût annuel global des biothérapies dans la polyarthrite rhumatoïde est de 221 millions d’euros » concluent les auteurs.

Profil de cytokines

Toutes ces nouveautés se basent sur une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques fondamentaux en œuvre dans la progression de la maladie. « Il existe une activation des lymphocytes B dès le début de la maladie », a précisé le Dr Jacques-Eric Gottenberg (CHU Hautepierre, Strasbourg) La cohorte ESPOIR regroupant des malades atteints d’arthrites inflammatoires indifférenciées montre qu’il existe une augmentation significative de l’activation lymphocytaire chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde confirmée à un an. Le profil de cytokines détermine le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde et l’activité de maladie. Ainsi, 70 % des patients qui ont un taux d’interleukine-6 décelable ont un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde à un an contre 44 % des porteurs d’arthrites indifférenciées. Il est donc probable que l’IL6 augmente avant l’apparition des signes cliniques et ce, indépendamment de l’inflammation. Des érosions radiographiques sont plus fréquentes chez les patients sécrétant de l’IL6 (65 % versus 55 %).