La place grandissnate de l'IRM cardiaque

Publié le 02/01/2002

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L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) s'affirme déjà comme la technique d'avenir pour l'imagerie cardiaque. Totalement non traumatique et non irradiante, elle constitue aujourd'hui la meilleure méthode d'imagerie dans : l'analyse des atteintes du ventricule droit (VD) et du péricarde, le bilan diagnostic des tumeurs, abcès ou thrombus cardiaque, l'étude précise de la fonction cardiaque et le bilan des cardiopathies congénitales.
Dans les deux premières indications, c'est la capacité tout à fait originale de L'IRM à caractériser les tissus qui est utilisée. La technique permet, en effet, en modulant les contrastes de visualiser non seulement les foyers riches en lipides, mais aussi les foyers de fibrose, de nécrose et d'dème. La dysplasie du ventricule droit s'accompagne, en effet, d'une transformation adipeuse du tissu myocardique, responsable d'anomalies de la contraction, de troubles du rythme ventriculaire, et de mort subite. L'examen permet d'identifier la nature d'une tumeur (bénigne ou maligne, thrombus, abcès).

Précis, il peut être répété

Les données de l'IRM sur la fonction cardiaque : volumes et fractions d'éjection des deux ventricules et masse myocardique sont plus précises et offrent une bien meilleure reproductibilité que l'échographie. L'examen peut être utile dans l'insuffisance cardiaque et les cardiomyopathies hypertensives. La plupart des protocoles d'essais thérapeutiques l'utilisent pour juger de l'action d'une molécule sur la contraction et les volumes cardiaques. L'IRM est l'alternative au cathétérisme cardiaque dans le bilan des cardiopathies congénitales : elle « peut être répétée dans le temps sans irradier les enfants » précise le Pr Pierre-Yves Marie (CHU Nancy).
D'autres indications sont plus spécifiques : la détection des oedèmes myocardiques lors des réactions de rejet d'une transplantation cardiaque, l'aide à la décision entre transplantation et pontage aorto-coronaire dans le cas de cardiopathies ischémiques sévères.
En dépit des nombreuses communications sur l'apport des nouvelles techniques d'imagerie endoluminale (IRM à haute résolution ou angiographie coronarienne par résonnance magnétique) dans la visualisation des plaques d'athérome, l'IRM n'a pas encore supplanté la coronarographie. La résolution spatiale est encore trop faible : les coupes actuelles ont une épaisseur de 4 à 6 mm, donc supérieure au diamètre des sténoses coronaires (de l'ordre du millimètre). Des solutions techniques (aimants à très haut champ magnétique) existent déjà qui permettront, dans un avenir proche, des coupes plus fines avec une résolution spatiale suffisante.

Des plaques d'athérome vulnérables

L'enjeu est de dépister les plaques vulnérables. Celles-ci deviennent instables et se compliquent de rupture et de thrombose responsables des deux événements majeurs qui jalonnent la vie des coronariens : angors instables et infarctus du myocarde. Elles peuvent aussi évoluer de façon asymptomatique, mais induire un phénomène cicatriciel fibreux qui aboutit à la sténose coronaire. Il est donc important de les reconnaître et de les dépister chez les patients coronariens patents ou chez les coronariens potentiels qui ont des facteurs de risque. Contrairement à la coronarographie qui ne donne accès qu'à la lumière artérielle, les nouveaux examens (IRM et scanner) permettent de visualiser la paroi et la lésion athéromateuse et donc de mieux approcher les troubles de la fonction artérielle.
Les moyens thérapeutiques pour les stabiliser existent, mais la collaboration, dans un même projet, de cliniciens, de chercheurs avec ceux qui développent les images aiderait à une meilleure compréhension de la dysfonction endothéliale pour mieux la traiter.

« Le Quotidien du Médecin », n° 6907 du 27 avril 2001, p. 23.
« Le Quotidien du Médecin », Congrès hebdo, n°6987 du 12 octobre 2001, p. 19.

Dr Lydia ARCHIMÈDE