Evaluation du risque cardio-vasculaire

La place et les limites de la CRP ?

Publié le 03/06/2004

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D'après un entretien avec le Dr Philippe Giral, service d'endocrinologie métabolisme, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.

IL Y A UNE COMPOSANTE inflammatoire indiscutable dans les lésions athéromateuses et il est probable que certains marqueurs témoignent de l'importance de la plaque.
Toute lésion inflammatoire, autre qu'artérielle, entraînant une élévation des marqueurs inflammatoires, comme dans la polyarthrite rhumatoïde, il était logique de chercher des paramètres inflammatoires spécifiques de l'athérome.
Il y a eu plusieurs étapes dans ce domaine : dans les années soixante, il a été démontré que le taux de globules blancs était lié à l'évolution de l'athérosclérose : son élévation était en faveur d'une progression des lésions.
Puis, dans les années quatre-vingt, le fibrinogène a été reconnu comme un marqueur de risque. Plus le taux de fibrinogène est élevé, plus le risque d'infarctus du myocarde augmente.
Aujourd'hui, deux marqueurs font l'objet de recherches : la CRP (C Reactive Protein) et l'IL6 (interleukine 6) qui en est encore au stade expérimental.

Pas de marqueurs spécifiques.
La CRP est apparue comme un marqueur potentiellement intéressant depuis qu'une méthode de dosage ultrasensible, récemment mise au point, permet de doser des valeurs de CRP inférieures à 4 mg/l. Toutefois, la grande variabilité de la CRP dans le temps, d'un jour à l'autre, ne facilite pas l'interprétation des chiffres obtenus. En effet, la moindre infection ou lésion inflammatoire a minima peut entraîner une augmentation de sa valeur. Cela implique toujours un deuxième dosage à quelques jours d'intervalle lorsque le premier a montré une CRP élevée. Mais aux valeurs détectées actuellement avec cette méthode ultrasensible, la CRP n'est pas un marqueur inflammatoire spécifique de l'athérome et n'a pas d'intérêt en pratique quotidienne.
On ne dispose donc pas aujourd'hui de marqueurs spécifiques, sensibles et fiables de l'inflammation athéromateuse.

Dans le cadre d'un bilan.
Le dosage de la CRP garde son intérêt dans le cadre d'un bilan chez un sujet à risque ou qui a déjà une maladie coronaire. Une élévation concomitante des globules blancs, du fibrinogène et de la CRP peut être les signes d'une aggravation et d'une augmentation du risque d'infarctus. La CRP peut être aussi un marqueur du risque plus spécifique chez le fumeur qui présente des facteurs de risque et encourager l'arrêt du tabac !
Mais son manque de spécificité rend son dosage inutile en pratique courante. Il est beaucoup plus utile de rechercher les facteurs de risque classique et de les traiter en priorité.
Le LDL cholestérol est un marqueur confirmé de l'athérome et il existe une polémique et un débat contradictoire sur la relation entre l'élévation du LDL cholestérol et celui de la CRP : Paul Ridker, qui a mis au point le dosage ultrasensible de la CRP, considère que les patients qui ont une CRP et un LDL cholestérol élevé ont un risque cardio-vasculaire plus important que ceux qui ont une CRP basse pour des valeurs identiques de LDL cholestérol. Plus les plaques athéromateuses sont importantes et plus la CRP est élevée.
D'autres auteurs, comme John Danesh, ne sont pas d'accord avec Ridker et considèrent que ce lien n'a pas été suffisamment établi.

LDL cholestérol.
L'abaissement du LDL cholestérol est un objectif incontestable. Les statines très efficaces sur le cholestérol abaissent aussi la CRP, mais il n'est pas possible d'individualiser l'effet sur la CRP de celui sur le LDL cholestérol. Le lien est établi entre la capacité des statines à réduire les événements cardio-vasculaires et leur effet sur le cholestérol. En revanche, ce lien n'est pas établi avec l'abaissement de la CRP. Des études complémentaires sont nécessaires.
Pour le moment, c'est donc un sujet polémique et en l'absence de recommandations, si la CRP fait partie du bilan de l'athéromateux dans un centre spécialisé, pratique de ville, ce dosage est inutile car il n'apporte pas d'information assez fiable pour orienter la thérapeutique.

>Dr MICHELE FAUSSIER