A côté du traitement des calculs à proprement parler, réalisé par lithotripsie extracorporelle dans la majorité des cas, la prise en charge diététique de la maladie lithiasique, dont l'étiologie première est une alimentation « trop riche », est essentielle pour éviter les récidives.
LA MALADIE LITHIASIQUE est fréquente en France, avec une incidence et une prévalence (désormais de 12 à 14 % de la population générale) qui tendent à augmenter. Il s'agit dans la majorité des cas (80 %) de calculs d'oxalate de calcium, et de calculs d'acide urique (10 à 15 % des cas) dont l'étiologie première est d'ordre alimentaire : consommation excessive de protéines animales, d'aliments riches en oxalate, tels que le chocolat et les fruits secs oléagineux (amandes, noisettes...), d'aliments riches en purine (abats, charcuterie...) ou de vitamine C. De plus, de façon pouvant paraître paradoxale, une alimentation pauvre en calcium favorise la survenue de lithiases calciques. L'insuffisance des apports hydriques (moins de 2 litres par jour) est bien sûr un facteur de risque, tout comme une alimentation trop salée.
Ainsi, les sujets ayant un syndrome métabolique ont un risque accru de lithiase.
Après un premier calcul, le suivi des règles diététiques est donc essentiel pour éviter les récidives, spontanément fréquentes ; 70 % dans les cinq à sept ans. La normalisation de l'alimentation permet de réduire drastiquement ce risque de récidive, à moins de 5 %.
Des formes génétiques.
Mais la maladie lithiasique peut également être, dans une proportion bien moindre, génétique.
La cystinurie, maladie à transmission autosomique récessive, est à l'origine de 1 à 2 % des calculs chez l'adulte et de 5 à 10 % chez l'enfant. Elle est consécutive à une anomalie du transport des acides aminés dibasiques (lysine, arginine, cystine et ornithine) découlant de mutations, dont deux sont aujourd'hui identifiées.
Une enquête récente menée par l'AFU au niveau national, qui a inclus 387 adultes et 13 enfants, montre que l'âge moyen de révélation de la maladie est de 20 ans, avec un début dans un quart des cas avant l'âge de 10 ans.
Le diagnostic se fonde sur la cristallurie des urines, qui met en évidence des cristaux hexagonaux caractéristiques.
Dans cette enquête, l'impact rénal de la maladie est important, avec une atrophie rénale dans 25 % des cas, une insuffisance rénale chronique dans 21 % des cas et une insuffisance rénale terminale pour 1 % des patients.
La prise en charge se base en première intention sur le maintien d'une diurèse supérieure à 3 litres par jour et une alcalinisation des urines afin d'obtenir un pH optimal entre 7,5 et 8.
Autre maladie génétique : l'hyperoxalurie primitive, de transmission autosomique récessive. On en distingue deux types, tous deux liés à la mutation d'un gène codant pour une protéine hépatique.
Le type 1, le plus fréquent, se manifeste par des calculs oxalo-calciques débutants dans l'enfance et récidivants. Il est associé à un risque majeur de néphrocalcinose avant l'âge de 30 ans. La prévention des récidives repose sur le suivi d'un régime pauvre en oxalate et une normalisation des apports hydriques, ainsi que sur l'administration d'inhibiteurs de la cristallisation, de thiazidiques et de vitamine B6.
Techniques émergentes.
La prise en charge des calculs urinaires à proprement parler a grandement évolué au cours des deux dernières décennies.
Tout d'abord avec le développement de la lithotripsie extracorporelle, qui constitue aujourd'hui le traitement standard pour 75 à 80 % des calculs.
La néphrolithotomie percutanée est, elle, proposée dans les calculs volumineux et complexes au niveau rénal ; il s'agit d'une intervention peu pratiquée, avec environ 2 000 interventions chaque année en France, et réservée à des centres spécialisés.
Troisième possibilité thérapeutique : l'urétéroscopie, qui consiste en l'introduction d'un endoscope par voie urétérale. Jusqu'alors, il était fait uniquement appel à des endoscopes rigides, exposant à un risque de plaie, de perforation, voire d'arrachage de l'uretère. Si l'endoscopie rigide garde toute sa place dans les calculs du bas uretère, les progrès techniques récents ont permis de développer des endoscopes souples, assez longs pour remonter tout le trajet urétéral jusqu'aux cavités rénales. La morbidité liée à cet acte est moindre, les principales complications (infection, saignement, douleur) étant facilement gérées.
L'urétéroscopie souple, qui n'est pas encore pratiquée dans tous les services d'urologie, devrait rapidement se développer car elle apporte un réel bénéfice pour les patients non éligibles pour les autres techniques.
D'après les communications de P. Jaeger, néphrologue, Nice, P. Rieu, Reims, O. Traxer, Paris et A. Durrbach, Paris.
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