Approche collégiale
Préparation et accompagnement doivent se penser dans une approche collégiale de suivi : chirurgical, nutritionnel, diététique, psychiatrique et psychologique, en partenariat avec le médecin généraliste.
L'évaluation psychiatrique, outre l'élimination des contre-indications, est un temps essentiel de préparation, avec un travail de prise de conscience et de motivation inscrivant le sujet en position dynamique.
Les contre-indications
Certaines sont absolues :
- troubles psychotiques et schizophrénie,
- troubles de l'humeur sévères non traités,
- troubles de la personnalité et du comportement alimentaire,
- alcoolisme, toxicomanie...
D'autres sont relatives : tout trouble anxieux ou dépressif modéré ou non stabilisé, trouble de la personnalité, antécédent d'un épisode psychopathologique résolu sera à évaluer.
Tout élément mettant en jeu la bonne compliance au traitement, tel que l'absence de consentement éclairé, l'immaturité dans le projet et une grande ambivalence par rapport à l'opération, l'attente irréaliste ou magique, sera apprécié et repéré dans ce cadre.
Axes de travail
Les axes de travail thérapeutique seront dégagés d'emblée.
L'histoire de l'obésité : deuils, traumatismes affectifs, physiques ou sexuels, unions ou séparations, grossesses, harcèlement moral sont à repérer. Le moment où la prise de poids a commencé est souvent en relation chronologique directe avec un événement vécu comme traumatique ou la réactualisation symbolique de cet événement.
Les troubles des conduites alimentaires : hyperphagie, impulsions boulimiques, grignotage sont à identifier et à évaluer.
Les mécanismes psychologiques favorisants doivent être repérés :
- restriction cognitive et système de pensées négatives entretenant le sentiment d'échec,
- gestion du stress et des émotions mal adaptée, avec une réponse par la prise alimentaire,
- trouble de l'externalité et perte des sensations de faim et de satiété,
- trouble de l'image du corps, déni du corps.
Les troubles psychopathologiques consécutifs ou sous-jacents :
- troubles de l'estime de soi consécutifs ou sous-jacents à la situation d'obésité et son retentissement affectif, personnel, familial et social ;
- la dépression actuelle ou dans les antécédents, ainsi que les troubles anxieux, phobiques et obsessionnels, plus ou moins masqués, qui ont favorisé l'obésité et fait échec à la stabilisation.
Travail de prise de conscience
Le sujet souffre de son obésité sur le plan personnel et sur le plan social, cela est une réalité objective indiscutable qui lui fait penser qu'il lui suffit de maigrir pour rétablir une qualité de vie.
Un travail de prise de conscience des troubles psychopathologiques et des mécanismes favorisants est alors nécessaire à l'appropriation par le sujet de l'amaigrissement à venir afin de permettre une stabilisation à long terme.
Le suivi psychiatrique visera à la préparation et à l'accompagnement avec traitement des troubles sous-jacents. Les psychothérapies cognitivo-comportementales ou éventuellement d'inspiration analytique pourront être associées à une approche psychocorporelle (relaxation, hypnose) et à une thérapie de groupe.
Le cercle vicieux de l'échec doit être autant que possible interrompu, en proposant au sujet une alliance thérapeutique dans laquelle il doit être un partenaire dynamique du chirurgien, s'engageant à un projet long de rééducation, en partenariat avec différents intervenants, nutritionniste, diététicienne, psychiatre ou psychologue, médecin généraliste ; mais aussi famille, amis...
Métamorphose difficile
Telle une mue, la métamorphose va être difficile, même si elle est heureuse. Elle renvoie forcément à un travail de perte des kilos, et donc de deuil. Deuil du corps idéal : le corps maigri va décevoir, effrayer. Il ne va plus y avoir de bons prétextes à éviter la vie sociale et il va falloir entrer dans le corps social.
Quelquefois, pour la première fois, il va falloir entrer dans la vie et, tels les contes et les mythes, accepter de passer de l'autre côté du miroir et devenir un être à vivre et donc un être à mort.
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