Indications
De façon générale, les pessaires sont proposés pour le traitement des prolapsus symptomatiques lorsque la chirurgie n'est pas envisageable. Il s'agit alors le plus souvent de patientes âgées avec de nombreuses comorbidités, à très haut risque opératoire. Il est cependant préférable que la patiente soit autonome et qu'elle puisse remettre le pessaire seule au domicile. Dans cette indication, les études, bien que peu nombreuses, montrent des taux de satisfaction d'environ 50 à 60 % au-delà d'un an d'utilisation. La « réalité » des contre-indications opératoires doit donc être confirmée, afin de ne pas retarder une prise en charge chirurgicale qui serait devenue plus difficile du fait de complications secondaires ou d'une aggravation de l'état général. Les pessaires de type anneau sont indiqués en cas de cystocèle prédominante et/ou de prolapsus utérin. L'existence d'une volumineuse rectocèle est un facteur de risque d'échec de la méthode ; on peut alors essayer de mettre deux pessaires vaginaux l'un au-dessus de l'autre si les patientes sont très fragiles.
Chez des patientes jeunes, gênées uniquement lors de la pratique du sport, il est envisageable de proposer la mise en place intermittente d'un pessaire, en attente d'un retentissement plus important ou d'une prise en charge chirurgicale du prolapsus.
Les pessaires ont souvent été proposés en cas d'incontinence urinaire d'effort. Pourtant, le taux de succès est faible (de 6 à 42 %). De plus, il a été montré que l'existence d'une incontinence urinaire d'effort était un facteur de risque d'échec du pessaire en cas de prolapsus. En revanche, la mise en place d'un pessaire peut constituer un test diagnostique chez les patientes présentant un prolapsus volumineux en révélant une incontinence urinaire masquée par l'effet « pelote » de la cystocèle. L'existence d'une activité sexuelle est une contre-indication classique au pessaire.
Mise en place
Placé autour du col, sa partie antérieure est calée au-dessus de la symphyse pubienne, ce qui assure son maintien. La mise en place s'effectue après vidange vésicale. Le toucher vaginal après réintégration du prolapsus permet d'apprécier la taille de l'anneau ; elle doit être adaptée au physique de la patiente. Le pessaire est mis en place en le pliant entre pouce et index. Il est préférable de le lubrifier ainsi que l'orifice vaginal pour faciliter la mise en place. La partie postérieure est placée dans le cul-de-sac vaginal postérieur, puis le pessaire est poussé en haut et en avant pour le caler derrière la symphyse. Le pessaire doit donc avoir une certaine souplesse lors de la pose et pour le confort de la patiente. Après la pose, il faut s'assurer que la patiente ne ressent aucune gêne en position debout, assise ou allongée. On demande ensuite à la patiente de tousser ou de pousser : si le pessaire est trop petit, il sera expulsé rapidement. Trop grand, sa pose sera malaisée et la patiente va signaler des douleurs. Il faut s'assurer de la bonne tolérance et du maintien du pessaire après quelques minutes de marche.
Des règles d'hygiène sont recommandées : diurèse importante, traitement de la constipation, prescription d'antiseptiques locaux en ovules ou en solution. La prescription d'estrogènes par voie locale ou générale permet une meilleure trophicité des tissus.
Suivi
Un suivi régulier est nécessaire pour s'assurer de la bonne tolérance, de l'absence de complications (infection urinaire, érosion vaginale, incarcération) et du respect des règles d'hygiène. On propose de revoir la patiente à quinze jours-un mois en l'absence de problème. Des contrôles tous les trois à six mois sont recommandés si la patiente ne peut se prendre en charge seule, sinon un examen annuel est suffisant. Les pessaires sont réutilisables après lavage à l'eau et au savon, puis décontamination.
En cas d'érosion vaginale et/ou de surinfection, une désinfection associant des bains de siège quotidiens au permanganate de potassium dilué et des antiseptiques locaux est nécessaire. Une hormonothérapie par voie locale est proposée. Le pessaire ne doit plus être utilisé durant la cicatrisation, et il faut demander à la patiente de réintégrer le prolapsus le plus souvent possible (la nuit en particulier). En cas de récidive, le pessaire ne doit plus être utilisé.
Conclusion
Les pessaires sont proposés pour la prise en charge de prolapsus symptomatiques chez des patientes âgées à haut risque opératoire ou refusant la chirurgie. Le taux de succès est cependant modeste, surtout en cas de rectocèle importante, de prolapsus volumineux ou d'incontinence urinaire associée.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature