EN FÉVRIER 2007, les résultats de l'étude IES étaient rapportés dans le « Lancet ». Ce travail avait pour objectif de préciser la place de l'exémestane chez les femmes ménopausées atteintes de cancer du sein positif pour les récepteurs hormonaux, en remplacement du tamoxifène, après un traitement initial. Les conclusions de cette étude étaient formelles : «Le passage à un traitement par exémestane après deux ou trois ans de tamoxifène améliore la survie sans maladie et se traduit par une modeste réduction du risque de décès.»
Plus de 4 500 oncologues venus de 100 pays.
Quelles ont été les implications pratiques de ce travail sur les recommandations européennes et françaises ? Au cours de la réunion de Saint-Gallen qui, tous les deux ans, réunit plus de 4 500 oncologues venus de cent pays, la question de la place des inhibiteurs de l'aromatase a été posée.
Pour les experts, «la mise sur le marché des inhibiteurs de l'aromatase de troisième génération est une avancée après près de vingt-cinq années d'utilisation du tamoxifène». Actuellement, la préférence va à un traitement de deux à trois ans par tamoxifène, suivi du remplacement par un inhibiteur de l'aromatase. Lorsque le traitement initial a été prescrit pendant cinq ans, les experts estiment que seules les patientes présentant des atteintes ganglionnaires doivent bénéficier d'un traitement par inhibiteurs de l'aromatase. Ils ont aussi proposé que le traitement initial par l'un des représentants de cette famille soit discuté chez les patientes à haut risque ou chez celles dont la tumeur présente une positivité HER2. Une faible majorité des participants ont aussi estimé que cette classe thérapeutique pouvait être proposée en première ligne chez des femmes traitées par des antidépresseurs de la classe des inhibiteurs de la sérotonine. Les auteurs ont souligné l'intérêt d'une prescription séquentielle des cytotoxiques et des inhibiteurs de l'aromatase, et ils ont souligné que le traitement endocrine doit être proposé pour une durée optimale de cinq à dix ans.
A la mi-2007, les experts français se sont, eux aussi, penchés sur les recommandations pour la pratique en matière de cancer du sein au cours d'une réunion organisée à Saint-Paul-de-Vence. Ils estiment qu'il n'existe pas de facteurs prédictifs de réponse à une hormonothérapie par inhibiteurs de l'aromatase et qu'il n'existe pas non plus de facteurs prédictifs de réponse différente entre tamoxifène et inhibiteurs de l'aromatase. «A ce titre, le rôle de la surexpression de HER2 n'est pas confirmé en clinique comme facteur prédictif de réponse spécifique à un type de traitement antihormonal (essais ATAC et BIG), mais est associé à un sur-risque de rechute pour lequel le choix du type de traitement peut être discuté. En effet, certains facteurs permettent de prédire une rechute précoce lors de l'hormonothérapie adjuvante par tamoxifène ou inhibiteurs de l'aromatase. Dans l'étude BIG 1-98, ces facteurs pronostiques sont l'atteinte ganglionnaire axillaire, l'absence d'expression d'un ou de deux récepteurs hormonaux, un grade tumoral élevé, une surexpression ou amplification de HER2, une taille tumorale élevée et la présence d'une invasion vasculaire», précisent les experts.
Dans leurs recommandations, les oncologues réunis à Saint-Paul-de-Vence proposent «pour les patientes non ménopausées une hormonothérapie par tamoxifène et pour les patientes ménopausées toute hormonothérapie comportant un inhibiteur de l'aromatase, en respectant les AMM respectives. La prolongation de l'hormonothérapie par un inhibiteur de l'aromatase chez les patientes déjà traitées pendant cinq ans par tamoxifène est recommandée pour les patientes de mauvais pronostic. La publication première des résultats de l'étude MA-17 a entraîné un arrêt prématuré de l'essai NSABP-B33 évaluant la place de l'exémestane en situation adjuvante étendue. Les résultats sont en faveur d'une supériorité du traitement adjuvant étendu par exémestane en termes de survie sans récidive». Les études en cours, en particulier TEAM, devraient permettre de préciser au cours des prochaines années si l'exémestane pourrait être utilisé en première ligne thérapeutique hormonale.
«Best use of Aromatase inhibitors: switch or upfront ? », un débat organisé par les Laboratoires Pfizer à l'occasion du congrès ECCO 14, Barcelone.
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