UNE ETUDE de l'observatoire Gaspar (mis en place par les laboratoires Takeda) a eu pour but d'analyser les éléments qui conduisaient à la coprescription Ains-gastroprotecteur par des rhumatologues. Il s'agissait d'un échantillon de 692 rhumatologues qui a permis d'inclure 10 230 patients relevant d'une prescription d'Ains, avec la recherche de la présence des facteurs de risque (âge >65 ans, antécédent d'ulcère digestif ou de complication, administration simultanée d'aspirine, d'anticoagulant ou de corticoïdes). Les résultats montrent que les Ains étaient prescrits dans 74,5 % des cas, les COX2 sélectifs dans 25,5 % des cas, et les IPP représentaient 98,9 % des gastroprotecteurs prescrits. La prescription d'une gastroprotection dans 85,2 % des cas était associée à des facteurs de risque et/ou à des antécédents symptomatiques digestifs. Quant aux prescriptions d'Ains sans gastroprotecteur, plus d'un tiers des patients auraient dû bénéficier d'une gastroprotection étant donné qu'ils avaient au moins un facteur de risque, note le Pr Ph. Goupille.
La recherche de facteurs de risque.
Le Pr S. Bruley des Varannes a rappelé que les IPP ont démontré une efficacité curative (sur huit semaines) dans la cicatrisation des lésions gastriques chez huit malades sur dix, tout en soulignant l'importance de l'approche préventive qui comprend une recherche systématique des facteurs de risque de complications digestives, que ce soit avec les Ains classiques ou les coxibs. Comme l'a montré une étude récente, chez des patients ayant des antécédents d'ulcère gastrique, la coprescription de lansoprazole 30 mg a réduit significativement la proportion de malades ayant des lésions endoscopiques (15 à 20 %) par rapport au placebo (50 %). Concernant la dyspepsie sous Ains, elle devrait être étroitement surveillée et, en cas de lésions endoscopiques et de positivité pour H. pylori, il faut faire une éradication, estime le Pr S. Bruley des Varannes.
Le cas des patients à risque cardio-vasculaire.
Un des points débattus est la prescription d'Ains, de coxibs et d'aspirine chez les patients à risque cardio-vasculaire. L'aspirine est un facteur de risque digestif, même aux doses inférieures à 300 mg/jour. Ce risque est majoré en cas de coprescription avec un Ains classique : dans l'étude de J. Weill et coll., le risque relatif d'hospitalisation pour hémorragie digestive passe de 3,5 sous aspirine seule à 7,7 en cas de coadministration à un Ains. Si l'étude Class a suggéré que la réduction des complications digestives par les coxibs est annulée en cas de prise concomitante d'aspirine, d'autres études plus récentes (Success 1, Advantage) montrent une meilleure tolérance digestive de la coprescription aspirine et coxib versus aspirine et Ains. Par ailleurs, l'inhibition sélective de la COX2 est susceptible de ne pas interférer avec l'action pharmacologique de l'aspirine, tandis que l'analyse de la cohorte Tayside illustre une surmortalité d'origine cardio-vasculaire chez les sujets traités à la fois par aspirine à faible dose et Ains conventionnels. Comme le conclut le Pr R.-M. Flipo, chez les patients de plus de 60 ans, souvent porteurs d'une affection cardio-vasculaire et traités par aspirine, le risque digestif est majeur et rend légitimes, pour ne pas dire médico-légales, les coprescriptions Ains à un IPP ou de façon préférentielle coxib à un IPP.
D'après les communications des Prs Ph. Goupille (Tours), S. Bruley des Varannes (Nantes), R.-M. Flipo (Lille) lors du symposium Takeda dans le cadre du 16e Congrès de la Société française de rhumatologie.
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