L' HISTOIRE naturelle du diabète de type 2 est telle que les patients ayant au départ ce qu'on appelait une « intolérance aux hydrates de carbone », développent progressivement une insulinopénie. L'étude de l'UKPDS a en effet montré que la fonction langerhansienne s'altère progressivement au fil du temps pour parvenir à un hypo-insulinisme sévère. Que représentent la glycémie à jeun et la glycémie postprandiale chez ces sujets diabétiques de type 2, avec un état d'insulinorésistance des tissus périphériques, une production exagérée du glucose et un déficit plus ou moins marqué de l'insulinosécrétion ? « Les glycémies à jeun ont un intérêt diagnostique et les glycémies postprandiales ont un intérêt thérapeutique », explique le Dr Dominique Guedj, Paris.
En ce qui concerne la glycémie à jeun, reflet de l'insulinosécrétion, les dernières recommandations ont fait passer le taux de glycémie à jeun de 1,40 g à 1,26 g comme critère diagnostique du diabète de type 2 en vue de se rapprocher de la réalité et d'améliorer le pronostic. En pratique, le diagnostic du diabète repose donc sur un taux de glycémie à jeun supérieur à 1,26 g à deux reprises.
Une glycémie postcharge > à 2 g représente la population diabétique ayant le risque de développer une rétinopathie et/ou une néphropathie. Les glycémies postprandiales s'étalent sur une longue période postprandiale, de deux à quatre heures, et leur intérêt se situe au niveau des mécanismes physiopathologiques des complications, et donc du suivi thérapeutique. Des études ont montré que l'hyperglycémie postprandiale contribue au déséquilibre global du diabète et constitue un facteur de risque de mortalité cardio-vasculaire indépendamment des autres facteurs que sont l'HTA, l'hypercholestérolémie et l'âge du patient (étude DIS).
Actuellement, l'ANAES recommande d'effectuer tous les trois mois une HbA1c (hémoglobine glyquée), marqueur qui met en mémoire toutes les hyperglycémies vingt-quatre heures sur vingt-quatre pendant deux à trois mois et qui représente le critère majeur de suivi. Néanmoins, se pose le problème de la fiabilité de la mesure de l'HbA1c qui n'est pas encore standardisée.
Le critère du bon équilibre défini par l'ANAES est une HbA1c inférieure à 6,5 %. Autrement dit, remarque le Dr D. Guedj, « chez un sujet ayant une HbA1c à 6 %, le suivi repose uniquement sur ce dosage tous les trois mois. En revanche, une HbA1c supérieure à 8 % impose de revoir les objectifs et le suivi de ce patient. Le médecin est alors en droit de demander un cycle glycémique (glycémies à jeun et postprandiales) pour analyser le profil glycémique diurne ».
La réalisation du cycle glycémique
Le cycle glycémique peut être effectué au laboratoire ou par une méthode d'autosurveillance glycémique qui nécessite cependant un apprentissage et ne peut s'adresser systématiquement à tous les patients. Les cycles glycémiques permettent de modifier éventuellement les objectifs thérapeutiques avec le patient, en fonction de l'espérance de vie du malade, c'est-à-dire obtenir un taux d'HbA1c le plus proche de 6 % sans risque d'hypoglycémie.
Un cycle glycémique qui objective des taux de glycémie meilleurs à 14 h et 17 h traduit en général une insulinosécrétion résiduelle correcte. Le traitement en première intention s'oriente alors vers des antidiabétiques oraux ne stimulant pas l'insulinosécrétion. Au contraire, des glycémies qui se dégradent en deuxième partie de journée traduisent plutôt un déficit marqué de l'insulinosécrétion. Le traitement s'orientera en première intention vers des insulinosécréteurs comme les sulfamides hypoglycémiants d'action longue (en se méfiant des hypoglycémies vers 17 h-18 h) ou les nouveaux insulinosécréteurs d'action rapide que sont les glinides (ayant un risque moindre d'hypoglycémie). En effet, remarque le Dr D. Guedj, « les glinides comme le répaglinide (NovoNorm) ont une courte durée d'action, de deux à trois heures, et représentent l'équivalent d'une insuline rapide. Ils se révèlent efficaces pour réduire la glycémie postprandiale mais aussi la glycémie à jeun, permettant d'obtenir une baisse de l'HbA1c significative de 1,8 à 2 %, selon les études ». Hormis la réduction significative du risque d'hypoglycémie, notamment le risque survenant à distance de la prise médicamenteuse, les glinides offrent une flexibilité en termes d'horaire et de nombre de repas, sans que l'équilibre glycémique global soit altéré. Enfin, les glinides ont montré leur efficacité thérapeutique en monothérapie, mais également associés à un traitement oral par metformine ou en association avec la prise d'insuline le soir au coucher.
Atelier pratique parrainé par le Laboratoire Novo Nordisk sous la présidence du Pr Louis Monnier, hôpital Lapeyronie, Montpellier.
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