Rationnel
Les D-dimères sont des produits de la dégradation de la fibrine issus de l'action d'enzymes activées au cours des phénomènes thrombotiques et leur taux s'élève donc au cours de la MTEV. Le dosage des D-dimères peut se faire par une méthode de type Latex ou Elisa, le premier ayant une moins bonne sensibilité (60 à 90 %) que le second (97 à 100 %) pour le diagnostic de la Mtev.
Littérature
L'analyse de la littérature permet de conclure qu'un taux de D-dimères Elisa inférieur à 500 μg/l permet d'éliminer le diagnostic de Mtev. Cette donnée est fondée, d'une part, sur le fait que la plupart des patients suspects de Mtev avec des D-dimères négatifs ne présentent pas de thrombus au moment du dosage des D-dimères ni au cours du suivi de trois à six mois en fonction des études (0,2 à 1,5 % d'incidence durant cette période), et, d'autre part, sur le fait que les patients présentant une Mtev ont, dans plus de 99 % des cas, des D-dimères élevés au moment du dosage. En revanche, cette notion ne peut être appliquée au patient déjà hospitalisé qui a d'autres raisons de voir ses D-dimères élevés.
Limites
Les D-dimères peuvent s'élever en cas d'infection, de néoplasies, de grossesse, en situation postopératoire ou post-traumatique. La positivité des D-dimères a donc une utilité clinique faible pour le diagnostic de Mtev. Une seule étude de la littérature a pu objectiver qu'en cas de D-dimères supérieurs à 4 000 μg/l la probabilité d'embolie pulmonaire était élevée.
Par ailleurs, chez le sujet âgé (> 70 ans), le rendement du dosage des D-dimères est beaucoup plus faible, avec beaucoup trop de faux-négatifs. Les D-dimères ont donc un intérêt moindre dans cette population et leur négativité ne doit pas, à elle seule, faire exclure le diagnostic de Mtev.
Que faire ?
Que faire en cas de forte suspicion clinique ?
La littérature récente suggère qu'en cas de négativité des D-dimères, si la probabilité clinique est importante, il convient de passer outre le dosage des D-dimères et de compléter le bilan par un échodoppler veineux.
Score
Score de probabilité clinique (score de Wells) : chaque item suivant donne un point. La probabilité d'avoir une MTEV est de 75 % si le score dépasse 3. Si un autre diagnostic est envisageable, il faut enlever 2 points au score total.
Items à évaluer : cancer évolutif (ou traité dans les six mois précédents), hémiplégie ou hémiparésie, plâtre d'un membre inférieur, alitement > 3 jours, antécédent de TVP, chirurgie dans les trois mois, sensibilité sur un trajet veineux profond, œdème du membre, tuméfaction de toute la jambe, tuméfaction du mollet (> 3 cm), dilatation du réseau veineux superficiel.
A distance
Quid des D-dimères à distance d'un événement thrombo-embolique ?
Au cours de la Mtev, les D-dimères se normalisent habituellement en trois jours sous traitement anticoagulant, alors que l'on peut considérer qu'il faut quelques semaines pour les normaliser en l'absence d'anticoagulation. Il peut donc être intéressant de les doser au décours immédiat (une semaine) d'un événement clinique suspect d'être d'origine thrombotique.
Par ailleurs, en cas de Mtev idiopathique justifiant un traitement prolongé, se pose toujours la question de l'arrêt des anticoagulants. Plusieurs études ont montré qu'un dosage de D-dimères réalisé à distance de l'arrêt du traitement (un à trois mois) permettait de repérer les patients à risque de récidive : en effet, les patients ayant des D-dimères positifs à cette date ont deux à trois fois plus de risque de récidiver la Mtev dans les six mois.
Enfin, chez un patient traité pour une Mtev, il peut être intéressant de doser les D-dimères en cas de doute sur une réévolutivité clinique de la Mtev sous traitement.
En résumé
- Parmi les patients ayant des critères cliniques évocateurs de Mtev, cette hypothèse ne sera confirmée que dans 30 % des cas ;
- un taux de D-dimères Elisa inférieur à 500 μg/l permet d'éliminer le diagnostic de Mtev, sauf chez le sujet de plus de 70 ans ;
- les D-dimères sont élevés dans un certain nombre de situations cliniques, rendant leur intérêt discutable sauf à taux élevés ;
- une probabilité clinique élevée de Mtev doit faire remettre en cause un dosage négatif de D-dimères.
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