De nombreuses études cas-témoins et plusieurs études prospectives ont rapporté que des patients atteints de maladies cardio-vasculaires présentaient une homocystéinémie superieure à celle des témoins. Des métaanalyses récentes ont retrouvé qu'une augmentation de l'homocystéinémie de 5 μmol/l faisait augmenter le risque de maladies coronarienne ou cérébro-vasculaire de 20 à 30 %.
Divers facteurs vitaminiques sont impliqués dans le métabolisme de l'homocystéine. Les plus importants sont l'acide folique et les vitamine B6 et B12. De nombreux travaux ont retrouvé une relation inverse entre l'homocystéinémie (reflet des apports alimentaires en folates) et le statut en folates. Ils ont aussi montré qu'une supplémentation par l'acide folique (sur des périodes plus ou moins longues) entraîne une diminution significative de l'homocystéinémie même chez des sujets ayant un statut en folates, en vitamines B6 et B12 normal avant l'intervention .
Cependant, deux études d'intervention récemment publiées n'ont pas trouvé d'effets protecteurs de la supplémentation par l'acide folique et les vitamines B6 et B12 sur les accidents vasculaires cérébraux (étude VISP) et/ou sur les maladies coronariennes (étude NORVIT).
Acides gras oméga 3.
Les effets des acides gras n-3 dans la protection des MCV ont été documentés par de très nombreux travaux expérimentaux sur modèles cellulaire, tissulaire, animal, humain et diverses études épidémiologiques d'observation. Les premières hypothèses sont nées d'observations faites dans des populations esquimaudes de Groenland dont l'alimentation est à base de poissons gras et de mammifères marins (sources importantes d'oméga 3 à longue chaîne : EPA et DHA) et qui présentent une faible incidence des maladies CV. Ces acides gras alimentaires oméga 3 seraient susceptibles de prévenir des maladies cardio-vasculaires en agissant sur l'agrégation plaquettaire (par leur rôle dans la synthèse des eicosanoïdes) et par un effet antihémostatique et antithrombotique. L'EPA et le DHA possèdent également un effet antiarythmique. C'est cette dernière hypothèse qui a été considérée comme la plus solide, mais deux études cliniques très récentes, une aux Etats-Unis, l'autre en Scandinavie (SOFA) portant sur quelques centaines de patients porteurs d'un défibrillateur n'ont pas permis de trouver de différences dans la survenue d'arythmies entre le groupe placebo et le groupe recevant de l'huile de poisson.
Au total, nous disposons de très peu d'études épidémiologiques d'intervention avec une méthodologie rigoureuse permettant de conclure en termes de lien de causalité.
L'étude de Lyon démontre les effets favorables d'une alimentation de type méditerranéen : réduction à 27 mois de tous les événements coronariens, des récidives coronariennes et des décès cardiaques et de la mortalité globale, par la diversité des modifications alimentaires conseillées (riche en fruits, légumes, pauvre en viande et en corps gras laitiers), mais elle ne ne permet pas d'affirmer que ces bénéfices sont liés aux oméga 3 spécifiquement.
L'étude DART retrouve un risque de mortalité diminué de 29 % chez les consommateurs qui ont pris 300 g de poisson par semaine pendant deux ans. Cependant, dans une étude avec une méthodologie similaire mais portant sur des patients atteints d'angor, les mêmes auteurs ont retrouvé un effet défavorable sur la mortalité. L'étude GISSI sur des patients hospitalisés pour un infarctus du myocarde datant de moins de trois mois et qui recevaient pendant trois ans et demi une supplémentation en EPA et DHA, a retrouvé une diminution de la mortalité cardiovasculaire (- 30 %) et de la mort subite (- 45 %) par rapport au groupe « témoin » (il n'y avait pas de vari??? groupe placebo).
L'étude SU.FOL.OH3 en cours.
Au total, bien que l'hypothèse du rôle des folates et des oméga 3 apparaisse très prometteuse, les informations scientifiques disponibles ne permettent pas encore de conclure en termes de certitude, et notamment sur un lien de causalité. Ils justifient pleinement le développement de nouveaux essais d'intervention dans des contextes différents et plusieurs sont en cours au niveau internationnal. C'est dans ce contexte qu'a été mise en place, en France, l'étude SU.FOL.OM3, visant à tester l'impact d'une supplémentation en folates, vitamines B6 et B12 et/ou en oméga 3 sur la récidive des maladies athérothrombotiques cardio- et cérébro-vasculaires. Le choix d'une association de folates, vitamines B6 et B12, est lié au fait que les trois facteurs vitaminiques testés sont impliqués de façon complémentaire dans le métabolisme de l'homocystéine. Concernant la supplémentation en acides gras polyinsaturés oméga 3, l'hypothèse la plus favorable est de tester un apport combiné d'EPA et de DHA dans un ratio EPA/DHA 2:1. A ce jour, 600 cliniciens bénévoles ont permis d'inclure plus de 2 000 patients qui ont présenté dans l'année qui précède une maladie coronarienne ou un AVC et qui seront suivis pendant cinq ans.
* U557 Inserm/Inra/Cnam épidémiologie nutritionnelle
Centre derecherche en nutrition humaine Ile-de-France
Faculté de médecine de Bobigny
Si vous êtes cardiologue, neurologue ou généraliste intéressés à faire partie des médecins membres du réseau des recruteurs SU.FOL.OM3, contactez le Dr Pilar GALAN au 01.53.01.80.41 ; e-mail : pilar.galan@cnam.fr.
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