Lésions de diagnostic clinique

La pathologie vulvaire de la petite fille

Publié le 17/09/2006

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Vulvites et vaginites

Les vulvites sont l’affection gynécologique la plus fréquente chez l’enfant, les vaginites étant beaucoup plus rares. Des raisons anatomiques et physiologiques expliquent leur fréquence : proximité de l’anus, faible développement des grandes, petites lèvres et hymen, minceur de la muqueuse vulvaire dépourvue de moyens de défense (non estrogénisée). Vulvites et vaginites sont révélées par les mêmes symptômes. Il importe cependant de les différencier, car les causes et les traitements sont différents. L’examen clinique est la clé du diagnostic.

Les vulvites sont fréquentes, bénignes, souvent récidivantes. Elles sont révélées par des brûlures ou un prurit vulvaire, avec ou sans leucorrhée, alternant avec des épisodes de rémission complète. Les leucorrhées sont d’aspect et d’abondance variable ; elles peuvent contenir des traces de sang. A l’examen, il existe un érythème vulvaire pouvant atteindre le périnée, l’anus et les plis génito-cruraux. La muqueuse est recouverte d’une sérosité louche. La lumière vaginale est libre de toute sécrétion ; la vaginoscopie est inutile. Les prélèvements vulvaires n’ont d’intérêt que si l’on recherche une infection spécifique : mycose, streptococcie ou staphylococcie habituellement associée à une dermatose. En l’absence de contexte clinique évocateur, il faut tenir compte du fait que la vulve est le siège d’une flore microbienne non pathogène.

Qu’elles soient isolées ou associées à une vulvite, les vaginites sont beaucoup plus rares. Les leucorrhées sont constantes, d’abondance et d’aspect variable, parfois striées de sang ; brûlures et prurit sont inconstants. La rémission spontanée n’est pas possible. L’érythème vulvaire est inconstant ; la lumière vaginale est le siège d’un écoulement purulent. En l’absence de corps étranger, un prélèvement bactériologique est utile. Le toucher rectal peut être nécessaire pour palper le vagin, percevoir un corps étranger, voire l’extraire.

Dans la majorité des cas, les vulvovaginites sont dues à des germes variés non pathogènes. Les erreurs d’hygiène en sont la cause la plus fréquente. C’est entre trois et six ans que les vulvites sont les plus fréquentes, âge de l’entrée en maternelle et du début de l’autonomie pour la toilette. Elles peuvent accompagner une oxyurose intestinale. Les accolements des petites lèvres découverts à l’occasion d’une vulvite n’en sont pas la cause. En effet, ils sont habituellement asymptomatiques et ne nécessitent aucun traitement. Les corps étrangers sont à l’origine de moins de 5 % des vulvo-vaginites mais d’une forte proportion des vaginites vraies. Ils se rencontrent entre trois et sept ans. Les leucorrhées vaginales sont abondantes, purulentes, fétides, striées de sang. Il s’agit le plus souvent de débris de coton, ou de papier, mais aussi de toutes sortes d’objets (boutons, perle, capuchon de stylo…). Le corps étranger est le plus souvent repéré par le simple examen clinique. La vaginoscopie n’est que rarement nécessaire, de même que la radiographie et l’échographie.

Les autres causes d’infection sont beaucoup plus rares avant la puberté, les candida albicans se développant de préférence sur des muqueuses estrogénisées, riches en glycogène. Les mycoses de l’enfant sont associées à un facteur favorisant : antibiothérapie, diabète, déficit immunitaire. Le prurit est constant, sauf dans le cas de l’infection chronique où il peut manquer. Streptococcies et staphylococcies réalisent un érythème vulvaire intense à bord net, persistant malgré des soins locaux adaptés. Les lésions vulvaires sont isolées ou plus souvent associées à des lésions périnéo-fessières. Enfin, les agents pathogène dont la transmission peut être sexuelle doivent être recherchés chaque fois qu’une enfant a été victime de sévices sexuels. Leur mise en évidence à l’examen bactériologique d’une vaginite apparemment banale doit faire rechercher l’origine de la contamination.

Les vulvites isolées guérissent grâce à de simples précautions d’hygiène : toilette quotidienne ou biquotidienne bien faite, port de linge de coton, séchage après la miction. S’il existe une surinfection, on peut proposer l’application locale de chlorhexidine aqueuse. Des récidives vont survenir jusqu’à l’âge de huit ans environ et disparaissent définitivement avec la puberté. Candidoses et streptococcies nécessitent un traitement spécifique. Le traitement des vaginites nécessite une antibiothérapie par voie orale.

Autres affections vulvaires

Le lichen scléreux vulvaire touche les filles entre trois et sept ans. L’aspect clinique de la vulve est caractéristique : aspect pâle et nacré, avec parfois de petits hématomes sous-épithéliaux. La lésion requièrent un traitement prolongé par corticoïdes locaux et une surveillance pendant plusieurs années.

La coalescence des petites lèvres est de découverte le plus souvent fortuite ; elle s’observe habituellement entre un et quatre ans. Aucun traitement n’est nécessaire, cette situation bénigne guérissant toujours spontanément au plus tard lors des premiers signes d’estrogénisation pubertaire. Le polype de l’hymen, quant à lui, surtout marqué en période néonatale, puis en période prépubertaire, peut nécessiter une exérèse chirurgicale, mais cette situation est rare. Enfin, le prolapsus de l’urètre se révèle par des saignements vulvaires ; lorsqu’il est de volume important, il peut masquer l’orifice vaginal. L’évolution est le plus souvent favorable après application d’antiseptiques et de corticoïdes locaux. Le recours à la chirurgie n’est envisagé que devant un prolapsus volumineux et nécrotique.
> Dr BRIGITTE VALLOIS

D’après la communication du Dr E. Thibaud (hôpital Necker - Enfants- Malades, Paris), lors du séminaire de dermatologie pédiatrique de l’hôpital Necker.

VALLOIS Brigitte