La pathologie de l'épaule du patient sportif

REFERENCE

La voûte acromio-coracoïdienne représente en effet un défilé anatomique étroit, le défilé sous-acromial.
Quatre-vingt-quinze pour cent des lésions de la coiffe des rotateurs sont liées à une incarcération des structures périarticulaires et plus particulièrement des muscles supraépineux, infraépineux, subscapulaire et du chef long du biceps brachial.

Chez le sportif, un traumatisme important peut léser la coiffe des rotateurs, mais c'est surtout la répétitivité des sollicitations du membre supérieur qui favorise la survenue du conflit sous-acromial. En effet, des mouvements répétés combinés d'antépulsion-flexion- rotation médiale réduisent l'espace du défilé sous-acromial. Les 7 200 mouvements quotidiens d'abduction-rotation de l'épaule d'un crawleur de compétition parcourant 1 200 mètres par jour sont ainsi un exemple de cette sollicitation articulaire excessive.

Une meilleure connaissance des causes du conflit sous-acromial contribue à une prise en charge thérapeutique plus rationnelle. Plusieurs facteurs sont ainsi impliqués dans la pathologie de l'épaule et probablement intriqués, incluant des facteurs anatomiques (variations de l'arche acromio-coracoïdien décrites notamment par Morrison et Bigliani), des facteurs traumatiques, des facteurs dégénératifs, des facteurs vasculaires et des facteurs musculaires. Certains auteurs considèrent qu'un déséquilibre des muscles stabilisateurs de l'épaule est le primum movens du conflit sous-acromial, l'altération de la coiffe des rotateurs sous la voûte acromio-coracoïdienne étant une conséquence thérapeutique du dysfonctionnement musculaire. Cette théorie musculaire du conflit a des conséquences thérapeutiques, la rééducation renforçant les abaisseurs longs de la tête humérale, grand pectoral et grand dorsal.

Le premier temps de la démarche diagnostique est d'identifier le conflit entre la coiffe des rotateurs et l'arche acromiale. Si ce diagnostic est aisé au stade de perforation trophique de la coiffe des rotateurs, il n'en est pas de même au stade de tendinopathie non rompue, où le diagnostic est essentiellement clinique.

Ce diagnostic est basé sur trois principales manœuvres, « l'impingement sign » de Neer et Welsh, le signe de Hawkins et Kennedy, et le signe de Yocum. D'autres tests cliniques ont été décrits, ayant pour objectif de déterminer la topographie et le stade de la lésion musculaire ou tendineuse, par exemple la manœuvre de Jobe, la manœuvre de Patte, le lift-off test de Gerber et le palm-up test de Speed. Cette démarche clinique première est fondamentale, car malgré l'essor de l'imagerie moderne (arthro-scanner et IRM) aucun examen complémentaire n'est capable d'identifier le conflit au stade de tendinopathie non rompue, car il s'agit d'une pathologie dynamique.

Le diagnostic de conflit au stade de tendinopathie non rompue est un diagnostic d'élimination, et il faut avoir au préalable éliminé les autres causes d'épaule douloureuse. A ce titre, la radiographie standard reste l'examen de première intention, éliminant ainsi les pathologies osseuses ou articulaires de l'épaule, les pathologies des structures adjacentes de l'épaule, mais dépistant également des calcifications tendineuses ou bursales, et recherchant des signes directs ou indirects des tendons de la coiffe des rotateurs. Les autres examens sont des examens de deuxième intention : certains sont invasifs (arthrographie et arthro-scanner), d'autres sont non invasifs (échographie et IRM).

La prise en charge thérapeutique de la pathologie de la coiffe des rotateurs de l'épaule doit dans tous les cas commencer par un traitement médical. La rééducation en représente l'élément essentiel, la technique de rééducation étant spécialisée et délicate. Les indications opératoires ne sont portées qu'en cas d'échec du traitement médical bien conduit et pendant une période suffisamment prolongée. L'intervention consiste alors en un geste de décompression (acromioplastie à ciel ouvert ou arthroscopique) associé ou non à un geste de réparation chirurgicale de la coiffe. L'acte chirurgical doit être obligatoirement suivi d'une rééducation qui se prolonge en postopératoire sur plusieurs semaines.

Présentation à l'occasion des Jeux mondiaux de la médecine.