Le temps essentiel du diagnostic de toute paralysie faciale périphérique (PFP) est l'interrogatoire et l'examen clinique incluant un examen neurologique complet. Le contexte de survenue du déficit facial et l'existence éventuelle de signes accompagnateurs - notamment des troubles du goût ou de la sécrétion lacrymale - permet d'orienter vers une étiologie particulière de la PFP, ou, au contraire, d'exclure une origine précise.
Le bilan minimum à effectuer devant une PFP afin d'éliminer les causes les plus fréquentes comporte un bilan sanguin a minima à la recherche d'une pathologie hématologique, un examen cardio-vasculaire et une otosocopie. En cas d'éléments d'orientation, on peut demander un examen audiométrique, voire des explorations neuroradiologiques (IRM et/ou tomodensitométrie encéphalique).
Le degré de sévérité
L'évaluation clinique d'une paralysie faciale a non seulement un intérêt pronostique mais aussi d'orientation thérapeutique. Basée sur le testing des dix groupes musculaires de la face, elle permet de coter la PF (totale ou partielle) et de suivre précisément son évolution. On doit également apprécier la présence de séquelles (spasmes de l'hémiface, syncinésies, larmes de crocodile, troubles du goût).
Parmi les explorations électrophysiologique, l'électroneuronographie, en étudiant l'amplitude du potentiel d'action musculaire provoqué par la stimulation du nerf facial, indique le pourcentage de fibres atteintes initialement et est le test qui suggère le mieux le pronostic des formes graves.
Evolution favorable de 70 % des PF a frigore
Sans cause évidente retrouvée, la paralysie faciale a frigore est la plus fréquente des PFP (50 à 80 % des cas) ; son incidence est de 10 à 60 cas par an pour 100 000 habitants.
La PF a frigore est d'installation brusque, parfois précédée de douleurs mastoïdiennes et de troubles du goût. Le reste de l'examen est négatif.
On constate une asymétrie faciale au repos, le front est lisse, la fente palpébrale élargie, la paupière inférieure abaissée, le pli nasogénien effacé, la commissure labiale est abaissée du côté paralysé et la bouche attirée vers le côté sain. Aux mouvements volontaires, cette asymétrie s'accentue. Le signe de Charles Bell témoigne du caractère périphérique de la paralysie : lors de la tentative de fermeture des yeux, l'oclusion palpébrale est impossible, tandis que l'il se porte en haut et en dehors.
Son évolution est bonne dans environ 70 % des cas en
3 mois. Les paralysies incomplètes récupèrent en règle rapidement et complètement. Les paralysies complètes et sévères entraînent dans 20 % des cas des séquelles (spasme hémifacial postparalytique).
Corticothérapie et kinésithérapie précoces
Le seul traitement recommandé dans la PF a frigore est la corticothérapie précoce à forte dose, dont l'efficacité est proportionnelle à la précocité d'instauration.
La décompression chirurgicale précoce est actuellement remise en cause, mais elle conserve son indication en cas d'absence de récupération sous traitement médical. L'aciclovir est en cours d'évaluation en France.
La kinésithérapie précoce est une mesure essentielle pour maintenir le tonus et la vascularisation des muscles de la face ; les exercices doivent être précis, portant sur chaque groupe musculaire, et le travail de longue durée, le patient se rééduquant également seul face au miroir. L'électrothérapie est absolument contre-indiquée, tout comme mâcher des chewing-gums.
Comme pour toute PF, il faut en outre appliquer impérativement des soins oculaires en raison du risque de kératite : instillation de larmes artificielles, application d'une pommade vitaminée, et fermeture oculaire nocturne, par coque adhésive, ou permanente si nécessaire, par tarsoraphie. Le port de lunettes sombres pour sortir dans la journée est recommandé.
D'après la communication du Dr Guillaume Charachon (Nîmes)
Les diagnostics à éliminer d'emblée
Le tableau clinique de la PFP peut orienter vers une origine otitique (otite moyenne aiguë ou otite chronique ostéïtique), notamment chez le diabétique, ou - bien qu'exceptionnellement - vers une PFP survenant dans le cadre d'une maladie générale (neurosarcoïdose, diabète..).
Un début progressif, supérieur à 48 heures, du déficit sur plusieurs jours suggère une pathologie tumorale intrapétreuse (neurinome du VII, cholestéatome...) ou de la base du crâne, à explorer par TDM et IRM.
On doit également éliminer une PF virale, la plus fréquente étant la PF zostérienne, dont le traitement associe en intraveineux un antirétroviral, l'aciclovir, et un corticoïde. De même, une infection par le VIH doit être écartée.
La PF due à une fracture du rocher s'accompagne habituellement d'une otorrhagie ; ici, en cas de PF totale et immédiate, le traitement chirurgical de décompression s'impose. En revanche, une lésion incomplète justifie un traitement médical.
Conduite à tenir selon la gravité d'une paralysie faciale périphérique
* PFP complètes ou subcomplètes (grades 3, 4, 5, 6) : hospitaliser et administrer un corticoïde par voie I.V. à forte dose.
* PFP partielles (grades 1 et 2) : prescrire un corticoïde par voie orale dans
et adresser directement au kinésithérapeute.
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