Vésicule péri-orale
Auto-inoculable et contagieux, l'impétigo sévit volontiers chez l'enfant en collectivité, sous forme de petites épidémies estivales.
Deux agents bactériens s'en partagent la responsabilité : le staphylocoque doré (dans plus de 70 % des cas) et/ou le streptocoque ß hémolytique du groupe A.
D'un point de vue clinique, la lésion élémentaire de l'impétigo est une vésicule superficielle (sous-cornée). Habituellement de début péri-oral, elle se modifie rapidement en une érosion circinée suintante, recouverte de croûtes mélicériques et s'étend de proche en proche par autocontagion, avec coexistence de lésions d'âges différents.
Insistons sur le fait qu'il n'existe aucun argument clinique fiable susceptible de départager une origine streptococcique d'une origine staphylococcique. Aussi, se focalisera-t-on sur le staphylocoque doré, car c'est à la fois le germe le plus fréquent et le moins aisé à traiter.
L'évolution se fait en règle vers la régression totale des lésions sous traitement (voire spontanément, dans les formes mineures). Les complications sont devenues rares aujourd'hui, qu'elles soient locorégionales (ecthyma, abcès, érysipèle, lymphangite, ostéite sous-jacente) ou générales (bactériémie, glomérulonéphrite poststreptococcique, nécrolyse épidermique superficielle staphylococcique).
Deux variantes
En marge de ce tableau clinique type, dit d'« impétigo commun », il convient également de décrire deux variantes :
- l'impétigo bulleux, entité clinique à part, propre aux nouveau-nés et aux nourrissons, essentiellement staphylococcique ;
- et l'« impétigo secondaire », résultat d'une impétiginisation d'une dermatose sous-jacente, surtout rencontré chez l'adulte et raison d'être de l'aphorisme : « Toujours chercher ce qui se cache sous l'impétigo ».
Hygiène
Le traitement de l'impétigo commence par une mesure élémentaire : la toilette (lavage quotidien des lésions à l'eau et au savon ordinaire). S'y ajoutent des mesures d'hygiène simples : ongles coupés courts, linge de toilette propre et individuel, vêtements propres en coton, lavage des mains au sein de la collectivité.
Antibiothérapie
Le deuxième volet du traitement repose sur l'antibiothérapie locale et/ou systémique (recommandations Afssaps juillet 2004).
Dans les formes peu sévères (impétigo croûteux, non extensif, affectant moins de 2 % de la surface corporelle et comptant au plus cinq sites lésionnels actifs), une antibiothérapie par acide fucidique (crème ou pommade) ou mupirocine (pommade dermique) est suffisante, à raison de trois applications (ou deux) par jour pendant cinq à dix jours.
Tous les autres cas de figure (impétigo bulleux, ecthyma, extension rapide, plus de 2 % de surface corporelle atteinte ou plus de dix lésions actives) requièrent une antibiothérapie systémique per os de courte durée (de sept à dix jours). Le choix de la molécule à utiliser, probabiliste, doit être adapté au profil de sensibilité « attendue » des germes en cause, essentiellement du staphylocoque doré (environ 80 % de souches communautaires résistantes à la pénicilline/sensibles à la méthicilline, environ 2 % de souches communautaires résistantes à la méthicilline). On peut ainsi proposer le recours aux pénicillines M (cloxacilline, oxacilline) ou à la pristinamycine, et en alternative, aux macrolides, aux céphalosporines ou à l'acide fucidique (fiche de transparence Afssaps septembre 2004).
L'apport des antiseptiques se révèle, quant à lui, mal évalué.
Eviction scolaire
Enfin, l'éviction scolaire reste de mise, 72 heures après le début du traitement antibiotique, si les lésions ne sont pas couvertes (conseil supérieur d'hygiène publique de France, mars 2003).
Suprématie du staphylocoque
Ainsi l'impétigo aura-t-il survécu aux progrès de l'hygiène et à l'ère des antibiotiques, y compris dans les pays développés... Sa « fiche d'identité bactériologique » s'est cependant modifiée. D'une part, s'est affirmée la suprématie du staphylocoque doré dans cette affection considérée comme streptococcique il y a encore une trentaine d'années. D'autre part, se pose de plus en plus le problème de l'émergence de souches résistantes aux antibiotiques usuels. C'est rappeler l'intérêt de penser notre démarche thérapeutique quotidienne en fonction de considérations d'écologie bactérienne globale, à moyen et long terme, plus qu'en termes de bénéfice immédiat...
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