SI LA SIGNATURE d'une convention faisait encore l'objet de discussions la nuit dernière, le sort du volet technique de la classification commune des actes médicaux (Ccam) est, quant à lui, presque réglé après de nombreux rebondissements.
Entamée en 1996, la préparation de la Ccam technique abordait sa phase finale au deuxième semestre 2004 quand les syndicats médicaux ont commencé à s'alarmer de l'impact désastreux de cette nouvelle nomenclature sur les honoraires de certains médecins spécialistes. Ces craintes ont redoublé lorsqu'ils ont réalisé que les seules simulations tarifaires disponibles, effectuées à partir de moyennes d'activité théoriques, étaient par conséquent grossières et hasardeuses.
Revirement.
Depuis, l'assurance-maladie « a fait son aggiornamento », selon le Dr Alain Ricci, expert du syndicat Alliance, puisqu'elle a pris le problème à l'envers pour arriver à une solution malgré tout. En effet, au lieu d'opérer un basculement total des tarifs d'une nomenclature à l'autre et d'accompagner les perdants par un système de compensation provisoire, l'assurance-maladie a pris le parti de lancer très progressivement la tarification en Ccam et de maintenir au maximum les tarifs actuels en l'état, hormis des revalorisations ciblées.
Ce revirement a été confirmé par le « point d'étape », signé le 4 décembre à Jouy-en-Josas, par le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance-maladie (Uncam) et les cinq centrales syndicales de médecins libéraux. Le texte précise que la mise en orbite de la Ccam technique commencera par le codage des actes « au 1er mars 2005 » et qu'elle se terminera après une « période de cinq à huit ans », une fois que l'ensemble des tarifs cibles de la Ccam (1) auront été atteints, selon des modalités à négocier « d'ici au 15 janvier 2005 ».
En attendant, une réunion technique, prévue mercredi 15 décembre, devrait permettre d'achever le tableau de correspondance entre les 7 200 libellés de la Ccam technique (correspondant à des actes et à des séries d'actes) et la tarification actuelle en Ngap où sont référencées 1 700 cotations. Ainsi, « on aura les codes Ccam tarifés en Ngap », explique le Dr Jean-François Rey, président de l'Umespe-Csmf. Dans un premier temps, on conservera les grandes règles de tarification de la Ngap (majorations nuit et jour férié, décote sur le deuxième acte consécutif au premier...).
Il reste à l'Uncam et aux syndicats de décider comment répartir l'enveloppe de 180 millions d'euros (mise sur la table par l'assurance-maladie pour 2005) entre les actes que la Ccam aurait dû revaloriser dès 2004. « On cherche à garder une cohérence et à ne pas déséquilibrer le système de tarification », fait remarquer le Dr Rey. Pour éviter tout phénomène d'incitation financière sur certains actes, le coup de pouce aux gagnants devrait donc être strictement proportionnel à la hiérarchisation des actes dans la Ccam. Le président de l'Umespe envisage, par exemple, pour les actes revus à la hausse, une revalorisation des tarifs Ngap équivalente à « environ 20 % » des tarifs cibles en Ccam, faisant ainsi référence au système de tranches retenu pour le basculement progressif de l'hôpital public à la tarification à l'activité (T2A). Jusqu'à présent, seuls les actes en KCC de certaines spécialités chirurgicales ont été revalorisés de 12,5 % depuis le 1er octobre, avant une nouvelle hausse de 12,5 % au 1er avril 2005, conformément à l'accord conclu avec les chirurgiens le 24 août dernier.
Transparence.
Quand l'ensemble des nouveaux tarifs seront connus, ils seront transmis aux éditeurs de logiciels afin que tout soit prêt au 1er mars prochain.
Le codage des actes techniques en Ccam est impératif pour connaître finement l'activité des médecins libéraux. « On va tous travailler dans la transparence : c'est ce qu'attend tout le monde », résume le Dr Rey.
Du côté des caisses d'assurance-maladie et des complémentaires, l'intérêt du codage est évident : ces « payeurs » feront de la gestion du risque avec plus de clairvoyance et non plus en aveugle. L'Uncam, qui a désormais un pouvoir de décision sur la nomenclature des actes et des prestations prises en charges, pourra moduler le remboursement d'actes techniques dès lors qu'ils seront repérés et dénombrés en détail dans le flot des feuilles de soins.
Les médecins, eux aussi, ont tout à y gagner à terme, en dépit des fluctuations tarifaires. D'une part, la révélation des profils d'activité permettra d'adapter la Ccam car « la hiérarchie totale des actes n'est sans doute pas gravée dans le marbre », souligne le Dr Ricci. D'autre part, le Dr Rey fait valoir que la précision du codage permettra aux médecins de « montrer que leurs actes sont faits de manière pertinente et d'attester leur démarche qualité ». A défaut d'avoir des répercussions financières positives pour tout le monde, la Ccam et les données issues du codage donneront donc des arguments de poids aux praticiens pour obtenir d'éventuels compléments d'honoraires auprès des organismes complémentaires.
(1) Les tarifs Ccam ont été calculés en fonction du travail médical (combinant durée, stress, compétence technique, effort mental) et du coût de la pratique (charges professionnelles).
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