Le nerf pudendal
De 1 à 2 % de la population française souffrirait de névralgie pudendale, syndrome neurologique chronique lié à une souffrance du nerf pudendal.
Le nerf pudendal est issu de S2-S3. Il quitte la partie présacrale pour se placer en dedans du tronc sciatique. Il pénètre la région glutéale sous le muscle pyramidal, puis entre en contact avec la face ventrale du ligament sacro-tubéral, gagne le pelvis via la petite ouverture sciatique dans un dédoublement de l'aponévrose du muscle obturateur interne appelé canal d'Alcock. Les branches terminales du nerf pudendal sont le nerf rectal inférieur à destinée anale, le rameau périnéal destiné à la peau du périnée et aux muscles périnéaux et le nerf sensitif dorsal de la verge et du clitoris.
Deux conflits
Il y a deux conflits potentiels :
– le premier, dans le canal glutéal au niveau d'une pince ligamentaire entre le ligament sacro-épineux et le ligament sacro-tubéral. Le muscle pyramidal peut également représenter un conflit concernant aussi le nerf sciatique ;
– le second, au niveau du canal d'Alcock, où le nerf est plaqué dans un dédoublement aponévrotique, où il subit des pressions du processus falciforme et l'ascension de la graisse ischio-rectale en position assise.
Etiologies
Les différentes étiologies sont :
– le syndrome canalaire, décrit en 1984 par Amarenco, au niveau glutéal et au niveau du canal d'Alcock ;
– le post-traumatique lors des fractures du bassin ou de la station assise prolongée sur les ischions ;
– le postopératoire : toute intervention au niveau du périnée peut créer une fibrose étendue touchant l'ensemble du nerf pudendal ;
– les séquelles obstétricales (premier accouchement long et difficile).
Signes cliniques
Signes cliniques très évocateurs et indispensables au diagnostic.
Le tableau clinique est caractérisé par des brûlures périnéales spontanées ou permanentes irradiant à tout le pelvis, aggravées en position assise et se calmant en position couchée (score DN4 positif). La douleur peut être unilatérale ou bilatérale, avec des irradiations soit antérieures, soit postérieures. L'examen neurologique est normal.
Au toucher rectal, on trouve lors de la palpation, au niveau de l'épine ischiatique, une douleur élective reproduisant la douleur spontanée ; parfois des contractures musculaires sur le muscle pyramidal, le muscle obturateur interne et releveur de l'anus.
Les examens paracliniques éliminent une cause organique (scanner, IRM, échographie). L'EMG périnéal (allongement de la latence motrice du nerf pudendal) et le doppler pudendal (amortissement du flux artériel pudendal) n'apportent que des arguments supplémentaires au diagnostic, mais ne permettent pas de porter, à eux seuls, un diagnostic de névralgie pudendale.
Un consensus clinique (critères de Nantes, 2006) résume les signes cliniques de la névralgie pudendale par syndrome canalaire (ci-dessous), les autres étiologies nécessitent l'existence des signes cliniques sus-cités.
Critères indispensables au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal :
– douleur dans le territoire du nerf pudendal,
– douleur aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC),
– sans réveil nocturne par la douleur,
– sans déficit sensitif objectif,
– douleur corrélée à un bloc diagnostique du nerf pudendal positif.
Critères complémentaires au diagnostic de névralgie pudendale :
– brûlures, tiraillement, engourdissement,
– allodynie,
– sensation de corps étranger endocavitaire (sympathalgie rectale ou vaginale),
– douleur à prédominance unilatérale,
– douleurs apparaissant après la défécation,
– douleur apparaissant pendant ou après l'éjaculation,
– données de l'EMG chez l'homme ou la femme nullipare.
Signes associés n'excluant pas le diagnostic :
– douleurs fessières en station assise,
– irradiations dans le territoire sciatique,
– douleur sus-pubienne,
– pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical,
– dyspareunie et/ou douleurs après les rapports,
– troubles de l'érection,
– normalité de l'EMG.
Critères d'exclusion
– douleur exclusivement per-défécatoire,
– douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique,
– prurit,
– troubles sensitifs objectifs.
Traitement
Le traitement de la névralgie pudendale bien qu'assez bien codifié garde encore quelques incertitudes.
Le traitement de la névralgie pudendale repose sur :
– le traitement médical par antidépresseurs tricycliques ou anticonvulsivants,
– le traitement infiltratif. Il existe plusieurs techniques, et aucune n'a montré sa supériorité.
Notre technique personnelle s'effectue en consultation. Le patient est placé à plat ventre et les injections sont réalisées au niveau de l'intersection de deux lignes : la ligne horizontale relie le grand trochanter et l'articulation sacro-coccygienne, et la ligne verticale passe par l'épine iliaque postéro-supérieure. L'inclinaison de l'aiguille est de 30°, en direction du 2e trou sacré. Sous neurostimulateur, on déclenche des paresthésies au niveau périnéal, et une injection uni- ou bilatérale de corticoïdes retard et d'anesthésiques locaux est faite.
Chirurgie
Il existe plusieurs techniques de décompression du nerf pudendal (pas d'étude comparative d'efficacité) :
– par voie transglutéale postérieure (technique de Robert),
– par voie trans-ischio-rectale (technique de Bautrant).
Il ne sera proposé que pour un syndrome canalaire pudendal.
En conclusion, on peut proposer la stratégie suivante pour la névralgie pudendale :
– d'abord, une association d'un traitement médical de la douleur neuropathique, une infiltration test du nerf pudendal et de la kinésithérapie ou ostéopathie en cas de contracture musculaire ;
– puis, en fonction de l'efficacité du traitement, proposition d'une série d'infiltrations thérapeutiques du nerf pudendal, avec un traitement chirurgical de décompression en cas d'effet positif, mais non durable, des infiltrations, et ce exclusivement en cas d'équilibre psychologique stable.
Démembrement clinique des douleurs pelviennes chroniques
Douleur pelvienne chronique du spécialiste
– urologie : prostatite chronique, cystite interstitielle
– gynécologie : rétroversion utérine, endométriose, adhérences, syndrome de Master et Allen, varices pelviennes
– proctologie : fissure anale chronique, rectocèle
Douleur pelvi-périnéale chronique rebelle
– proctalgie fugace
– coccygodynie
– douleur périnéale neurogène (nerf pudendal, nerf abdomino-génital et génito-crural)
– douleur «végétative» : vulvodynie, orchialgie, prostatodynie, syndrome urétral
– douleur myofasciale
– anomalie de la sensibilité viscérale
– trouble de la statique pelvienne
Douleur pelvi-périnéale chronique rebelle mixte
– séquelles d'accouchement, post-traumatique, postopératoire, postinfectieuse.
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