REFERENCE
Les plaintes
Un patient atteint de DMLA se plaint :
- d'une baisse d'acuité visuelle en éprouvant la nécessité d'avoir un meilleur éclairage pour lire, ou d'une baisse d'acuité plus rapide ;
- de métamorphopsies avec la sensation de voir les lignes droites déformées (chambranle d'une porte ou entourage d'une fenêtre gondolés ; test de la grille d'Amsler représentant un quadrillage, analysé un œil après l'autre) ;
- parfois d'un scotome central : lors de la lecture, le patient ne voit pas toutes les lettres d'un mot ou un mot court en entier.
Deux formes
Les deux formes décrites de la DMLA sont la forme atrophique (environ 80 % des cas) et la forme exsudative (20 %). Cette dernière forme voit apparaître des néovaisseaux choroïdiens ou sous-rétiniens qui passent vers l'avant, à travers de petites ruptures de la membrane de Bruch. Un décollement séreux de l'épithélium pigmentaire, des hémorragies - ces néovaisseaux saignant très facilement - et des exsudats appartiennent à l'évolution de cette forme.
Forme exsudative : néovascularisation choroïdienne
La forme exsudative de la DMLA, comme la myopie forte, est responsable de l'apparition de néovaisseaux choroïdiens (NVC) pouvant entraîner des pertes importantes et irréversibles de la vision centrale. La détection et le traitement précoces de cette NVC permettent donc de mieux préserver les fonctions quotidiennes telles que la lecture, l'écriture, le bricolage, la reconnaissance des visages, la conduite automobile... Les patients atteints de NVC unilatérale peuvent développer des NVC à l'autre œil, avec un risque estimé à 50 % à cinq ans.
Angiographie à la fluorescéine
L'angiographie à la fluorescéine permet de classer les NVC en NVC visibles, NVC à la fois visibles et occultes et NVC occultes, et de les localiser en extra- , juxta- ou rétrofovéolaires. Le néovaisseau apparaît comme une petite lésion dont l'hyperfluorescence est précoce. Les clichés en lumière rouge le visualisent comme une lésion pigmentée se détachant sur fond clair. Lorsque le néovaisseau est masqué par une hémorragie, on demande une angiographie au vert d'indocyanine. Elle permet de le visualiser sous la forme d'une discrète hyperfluorescence localisée sur les clichés tardifs de la séquence angio. Il est nécessaire de préciser au patient que ces néovaisseaux qui s'infiltrent sous la rétine n'atteindront pas la périphérie rétinienne. Le patient pourra donc toujours se déplacer seul dans un environnement connu, s'habiller seul... L'affection n'est donc pas responsable de cécité au sens où l'entendent les patients.
Les possibilités de traitement
Le traitement de cette NVC consiste, poursuit le Dr S.-Y. Cohen (Paris) à « faire mieux que la nature ». Il existe plusieurs alternatives thérapeutiques, mais « on ne reviendra pas à la case départ ».
Les indications thérapeutiques sont discutées par l'ophtalmologiste, selon le type du néovaisseau (visible ou occulte), sa localisation (extra-, juxta- ou rétrofovéolaire), l'ancienneté et le degré de la baisse d'acuité visuelle, l'existence d'un décollement de l'épithélium pigmentaire.
Les méthodes le plus souvent employées sont suivantes.
- La photocoagulation directe : son but est d'obtenir une disparition complète des NVC avec constitution d'une cicatrice stable en épargnant la fovea. Les impacts, confluents et superposés, sont réalisés au laser argon vert (514 nm) ou équivalent (532 nm), ou au laser Krypton (640 nm). La confluence, indique le Dr M. Algan (Nancy), doit être parfaite. On commence avec la puissance la plus basse pour augmenter jusqu'à ce qu'un blanchiment apparaisse. Lors de la surveillance, il est capital de détecter au plus tôt une récidive de la néovascularisation.
- La PDT (thérapie photodynamique) : elle utilise la vertéporfine (Visudyne). Le principe consiste à activer, grâce à un laser diode non thermique, la vertéporfine préalablement injectée par voie veineuse. Cette molécule lipophile s'accumule de manière sélective dans le système néovasculaire et y entraîne une occlusion tout en épargnant les cellules visuelles et l'épithélium pigmentaire. Ainsi, la fonction rétinienne est préservée, ce qui stabilise la vision. La PDT a montré son efficacité dans le traitement des NVC visibles rétrofovéolaires (étude TAP, 2001) et des NVC occultes avec signes d'évolution rapide (étude VIP, 2001 ; mais cette dernière indication est actuellement non remboursée).
- Les autres méthodes, moins souvent utilisées, sont la thermothérapie transpupillaire pour les NVC occultes rétrofovéolaires évolutifs avec décollement de l'épithélium pigmentaire et, pour certains, la translocation maculaire, technique chirurgicale proposée dans des cas très sélectionnés de NVC visibles rétrofovéolaires.
Lors d'une photocoagulation directe ou d'une PDT, le patient doit toujours avoir compris la nécessité d'une surveillance angiographique afin de dépister un reliquat néovasculaire susceptible de bénéficier d'un retraitement. « Il y a toujours quelque chose à dire ou à faire ».
« DMLA et autres causes de néovascularisation choroïdienne », journée organisée par S.-Y. Cohen et G. Quentel à Paris.
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