LA NEPHROPATHIE INDUITE par les produits de contraste est une complication connue des procédures diagnostiques et interventionnelles coronariennes. Elle entraîne une hospitalisation prolongée et des complications cliniques.
Les patients qui présentent un infarctus du myocarde et qui sont traités par angioplastie primaire ont un risque de néphropathie au produit de contraste plus élevé que ceux qui auront une intervention élective. A la phase aiguë de l’infarctus, plusieurs facteurs contribuent à l’apparition d’une dysfonction rénale, notamment une mauvaise perfusion systémique liée à une dysfonction ventriculaire gauche, un gros volume de produit de contraste et l’impossibilité de réaliser une prophylaxie rénale avant l’exposition au produit de contraste. On observe davantage de complications et une augmentation de la mortalité hospitalière chez les patients qui développent une néphropathie au produit de contraste après une angioplastie primaire, même si la fonction rénale était initialement normale. Il est donc urgent de trouver des moyens efficaces pour protéger le rein.
Un antioxydant puissant.
En 2000, dans le « New England Journal of Medicine », M. Tepel et coll. ont rapporté que la N-acétylcystéine, un antioxydant puissant, peut prévenir l’insuffisance rénale aiguë chez les patients qui ont une insuffisance rénale chronique et qui subissent une procédure avec produit de contraste. Comment expliquer cette protection rénale par la N-acétylcystéine ? Elle pourrait être liée à une capacité d’élimination des radicaux libres et à une amélioration de la vasodilatation dépendant de l’endothélium. Cela dit, plusieurs études ont porté sur les effets prophylactiques de la N-acétylcystéine et les résultats ont été contradictoires.
Toutefois, la N-acétylcystéine n’a pas été évaluée pour la prévention de la néphropathie au produit de contraste chez les patients bénéficiant d’une angioplastie primaire. Cette molécule a plusieurs atouts chez ces patients : elle peut être administrée en bolus ou en perfusion rapide – ce qui la différencie de la réhydratation saline et de l’hémofiltration ; elle a montré des effets cardiaques spécifiques : à la phase aiguë de l’infarctus, elle a été associée à un moindre stress oxydatif, à une tendance à une reperfusion coronaire plus rapide, à une réduction de la taille de l’infarctus et à une préservation de la fonction ventriculaire gauche. Enfin, selon des travaux récents, les effets de la N-acétylcystéine seraient dose-dépendants, ce qui suggère que des doses plus fortes sont nécessaires si une plus grande quantité de produit de contraste est requise.
C’est dans ce contexte qu’une équipe italienne (Giancarlo Marenzi et coll.) a évalué les effets de la N-acétylcystéine (à des doses standards et à des doses élevées) dans la prévention de la néphropathie, cela dans le cadre d’une étude prospective randomisée. Ce nouveau travail a porté sur 35 patients présentant un infarctus du myocarde et devant bénéficier d’une angioplastie coronarienne primaire.
Dose standard ou double dose.
Ces sujets ont été répartis en trois groupes : 116 ont reçu une dose standard de N-acétylcystéine (bolus de 600 mg en I.V. avant l’angioplastie, puis 600 mg deux fois par jour pendant les quarante-huit heures suivant la procédure) ; 119 ont reçu une double dose de N-acétylcystéine (1 200 mg en bolus I.V. avant la procédure, puis 1 200 mg par jour pendant deux jours) ; 119, enfin, ont reçu un placebo.
Schématiquement, les résultats sont les suivants :
– la créatinine sérique a augmenté après l’angioplastie chez 39 patients (33 %) du groupe placebo, 17 (15 %) du groupe N-acétylcystéine à dose standard et 10 (8 %, p < 0,001) du groupe double dose ;
– la mortalité intrahospitalière a été plus élevée chez les sujets ayant une néphropathie au produit de contraste que chez ceux qui n’en avaient pas (26 % versus 1 % ; p < 0,001) ; 13 patients du groupe placebo sont décédés, 5 (4 %) du groupe dose standard et 3 (3 %) du groupe double dose (p = 0,02) ;
– en ce qui concerne un critère composite (décès, insuffisance rénale requérant une épuration extrarénale temporaire, recours à la ventilation artificielle), les taux étaient de 18 % (n = 21) pour le groupe placebo, 7 % (n = 8) pour le groupe dose standard et 5 % (n = 6) dans le groupe double dose (p = 0,002).
«La N-acétylcystéine intraveineuse et orale peut prévenir la néphropathie au produit de contraste avec un effet dose-dépendant, chez les patients traités par angioplastie primaire et peut améliorer l’issue hospitalière», concluent les auteurs.
G. Marenzi, E. Assanelli, I. Marana. « New England Journal of Medicine » du 29 juin 2006, vol. 354, pp. 2773-2782.
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