Un examen clé pour le dépistage et le suivi

La mesure du VEMS dans la BPCO

Publié le 24/02/2004

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« LA MESURE du VEMS doit faire partie de l'examen clinique standard de tout patient souffrant d'une toux chronique avec expectoration, voire de tout fumeur, estime le
Pr Paul Léophonte (Toulouse), et c'est au généraliste de la pratiquer. » Trop souvent encore, le praticien se contente, pour évaluer la gravité de l'atteinte ventilatoire de données symptomatiques trop subjectives : moins d'un tiers des patients dyspnéiques bénéficient d'une évaluation fonctionnelle respiratoire (EFR). Il en résulte, dans la moitié des cas, une prescription d'antibiotiques mal adaptée, non conforme aux recommandations de l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Ces dernières se fondent en effet sur l'évaluation du VEMS à l'état stable et sur le nombre d'exacerbations annuelles, pour déterminer le choix de cette classe thérapeutique en cas de surinfection.
Les spécialistes insistent sur l'importance de réaliser, en période d'accalmie, un bilan de base chez tout patient souffrant de BPCO. Il comporte une radiographie pulmonaire, une EFR avec au minimum une mesure du VEMS. Une valeur altérée permet de dépister la maladie à un stade précoce et de quantifier la sévérité de l'atteinte respiratoire. Le classique « peak-flow », utilisé dans le suivi de la maladie asthmatique, est certes perturbé dans la BPCO, mais ne permet pas d'en quantifier la sévérité. Une gazométrie complétera cette évaluation initiale en cas de dyspnée de repos ou de syndrome obstructif sévère. Les EFR répétées permettront ensuite de suivre l'évolution.

Un examen facile à réaliser.

Tout généraliste devrait pratiquer le VEMS, base indispensable de la prise en charge de cette maladie (le prix des appareils de mesure est de l'ordre de 100 à 150 euros).
L'examen lui même est facile à réaliser et doit, chez le sujet exposé, devenir aussi systématique en consultation que la prise de tension artérielle. On estime à environ 800 000 le nombre de personnes chez qui la maladie n'est pas identifiée ; faute d'une prise en charge adaptée, plus de 20 % d'entre eux vont évoluer vers l'insuffisance respiratoire chronique.

« Importance de la mesure du souffle dans la prise en charge des BPCO », conférence de presse organisée par les Laboratoires Abbott.

Le choix des antibiotiques

VEMS de base > ou = 35 % et exacerbations peu fréquentes (jusqu'à trois l'année précédente) :
- antibiotiques du groupe 1 (amoxicilline, macrolides, céphalosporines de première génération, pristinamycine, doxycycline et télithromycine) en première intention ;
- antibiotiques du groupe 2 (céphalosporines de 2e ou 3e génération, fluoroquinolones, association amoxicilline-acide clavulanique) si échec.
VEMS de base < 35 % ou exacerbations fréquentes (plus de quatre l'année précédente) :
- antibiotiques du groupe 2.

Les recommandations

En cas d'exacerbation, les recommandations de l'Afssaps sont les suivantes :
VEMS de base (1) > 80 % de valeur théorique (exacerbation de bronchite chronique simple) :
- pas d'antibiotiques en première intention (même en présence de fièvre) ;
- réévaluation après deux ou trois jours (ou lors d'une première consultation tardive) : antibiotiques si persistance de fièvre.
VEMS de base compris entre 35 et 80 % :
- en première intention, l'antibiothérapie n'est recommandée qu'en présence de deux ou trois des critères de la triade d'Anthonisen (2) ;
- lors de la réévaluation (ou lors d'une première consultation tardive), l'antibiothérapie n'est recommandée que dans une forme fébrile, ou, en l'absence de fièvre, en cas d'apparition de deux ou trois des critères de la triade d'Anthonisen.
VEMS de base inférieur à 35 % et/ou dyspnée et hypoxémie de repos (insuffisance respiratoire chronique) :
- l'antibiothérapie est recommandée d'emblée.

(1) VEMS en dehors des périodes d'exacerbation.
(2) Triade d'Anthonisen : augmentation du volume de l'expectoration, de la purulence de l'expectoration, de la dyspnée.