Une bonne prise en charge de l'HTA repose déjà sur un diagnostic précis. Or les dysfonctionnements dans la prise de la pression artérielle (PA) sont sous-évalués et dans la pratique on est loin de ce que devrait être une mesure idéale. » Comme l’a souligné le Pr Bruno Schnebert (Orléans), la mesure de la pression artérielle peut être optimisée. D’où l’intérêt des nouvelles recommandations de la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA) sur ce thème, présentées fin décembre. Destinées à « aider le praticien à porter le diagnostic d’HTA et à assurer le suivi des patients hypertendus », ces nouvelles guidelines proposent, à partir d’une analyse exhaustive des données de la littérature médicale, dix conseils pour améliorer la mesure de la pression artérielle en prenant en compte à la fois la grande variabilité tensionnelle de chaque individu et la multiplication récente des méthodes et appareils de mesures.
À ce titre, la SFHTA propose de privilégier la mesure électronique de la PA dans le cadre du diagnostic et du suivi des hypertendus tant au cabinet médical et qu’en ambulatoire. Tout en précisant « qu’en cas de rythme cardiaque irrégulier, les valeurs obtenues par mesure automatisée peuvent être sujettes à caution ».
Par ailleurs, toutes les données scientifiques récentes accordant aux mesures réalisées en dehors de l’environnement médical la valeur de décision la plus importante, une large place est faite à ces mesures. « L'auto-mesure tensionnelle (AMT) et la MAPA ont une meilleure reproductibilité que la mesure faite au cabinet médical, et sont plus fortement corrélées à l’atteinte des organes cibles et au risque de complications cardiovasculaires, d'où leur intérêt pour affiner l'évaluation du risque », explique le
Pr Jacques Blacher (Hôtel Dieu). De plus l’AMT et la MAPA?permettent?de diagnostiquer l’HTA blouse blanche. Ainsi, si avant de mettre en place des mesures hygiéno-diététiques il n'est pas obligatoire de mesurer la PA hors consultation, cela devient indispensable avant d'initier un traitement antihypertenseur médicamenteux, sauf HTA sévère.
Une large place pour l’auto-mesure
La mesure hors cabinet reste aussi incontournable pour le suivi de l'HTA traitée, en particulier lorsque la PA n’est pas contrôlée en consultation. La SFHTA s'est cependant positionnée en défaveur de l'ajustement de la thérapeutique par le patient, rappelant qu'il reste un acte médical.
Concernant le choix entre AMP et MAPA, une très large place est donnée par les experts français à l'AMT pour le diagnostic et le suivi. La MAPA reste par contre irremplaçable si l'AMT est impossible, en cas de discordance entre la PA au cabinet médical et en AMT, en cas d’atteinte des organes-cible alors que la PA est normale, ou encore pour vérifier l'absence d’épisodes hypotensifs. Une position qui diffère sensiblement de celle adoptée récemment outre-Manche où les dernières recommandations du NICE font de la MAPA le gold standard pour le diagnostic de l'HTA. Selon trois publications anglaises, la MAPA serait plus sensible, plus spécifique et avec le meilleur rapport qualité/prix que la mesure à la consultation ou l'AMT pour le diagnostic de l'HTA.
Des résultats discutables selon le Pr Roland Asmar (Institut cardio-vasculaire, Paris) qui pointe divers biais dans ces trois publications, toutes effectuées par la même équipe ! Il est, par exemple, postulé d'emblée que la mesure de référence pour la comparaison est la MAPA et ces travaux ne considèrent que le moment du diagnostic et n'incluent pas le suivi thérapeutique, pénalisant le rapport qualité/prix pour l'AMT. Enfin, et surtout, l'étude du Lancet se base sur un modèle théorique et non sur des patients réels, ne tenant pas compte, par exemple, du contexte clinique.
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