LA GÉNÉRALISATION du dépistage systématique du cancer du sein fait découvrir de plus en plus d'anomalies mammographiques qui ne font pas la preuve de leur malignité mais dont la bénignité n'est pas certaine. Ces anomalies difficiles à interpréter entraînaient classiquement un geste chirurgical à visée diagnostique.
La biopsie stéréotaxique consiste en un prélèvement de glande mammaire réalisé au moyen d'une aiguille, sous contrôle radiologique.
Cet examen, réalisé en ambulatoire, est proposé à la suite de la découverte d'une lésion suspecte à la mammographie afin d'obtenir un diagnostic histologique qui permettra d'éviter les interventions chirurgicales diagnostiques en cas de macrobiopsie bénigne, les chirurgies étant réservées au traitement local ou loco-régional en cas de macrobiopsies malignes.
L'indication est posée après concertation du clinicien (médecin personnel, chirurgien, oncologue....) et du radiologue. Certaines structures mettent en place des réunions multidisciplinaires. Les mammographies sont interprétées selon la classification nord-américaine Birads (revue par l'Anaes en 2002), classification en cinq catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion :
1) mammographie normale ;
2) anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire ;
3) anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance est conseillée ;
4) anomalie indéterminée ou suspecte qui fait poser l'indication d'une vérification histologique ;
5) l'anomalie est évocatrice de cancer.
Les anomalies Birads 4 représentent l'essentiel du recrutement des biopsies stéréotaxiques.
Après avoir vérifié la pertinence de l'indication et la faisabilité de la biopsie stéréotaxique, le radiologue informe la patiente des conditions de l'examen : une fiche très détaillée expliquant l'ensemble de la procédure lui est remise ; la surveillante ou une des manipulatrices qui participent à la réalisation de l'examen répond à toutes ses questions. Le radiologue complète, s'il le faut, l'information de la patiente avant l'examen.
L'examen s'effectue en ambulatoire. Aucune préparation n'est nécessaire avant le jour de l'examen. Il n'est pas nécessaire d'être à jeun. La seule précaution à prendre est de suspendre un traitement par anticoagulant ou aspirine.
Position couchée, à plat ventre.
En pratique, l'examen est réalisé en position couchée à plat ventre ; une ouverture de la table permet le passage du sein. Le sein est comprimé comme pour une mammographie. Le repérage et les prélèvements se font toujours sous contrôle radiographique numérisé et sous une anesthésie locale.
Une petite incision de 3 à 4 mm est nécessaire pour introduire l'aiguille jusqu'à l'anomalie (à une profondeur calculée par l'ordinateur grâce aux radiographies de repérage bidirectionnelles réalisées après l'installation de la patiente sur l'appareil).
Plusieurs prélèvements successifs sont alors réalisés (6 à 30 avec une moyenne de 16 spécimens). L'aiguille ou sonde d'un calibre de 11 G, voire de 8 G (environ 4 à 6 mm), reste en place, mais elle tourne sur son axe. Les prélèvements se font dans les différentes orientations horaires autour de l'axe de la sonde.
L'originalité de cette technique est de permettre, grâce à une aspiration complexe, de découper et de ramener des spécimens de 15 à 35 mm de longueur et de 3 à 4 mm de diamètre sans ressortir l'aiguille.
Les prélèvements sont ensuite radiographiés (lorsqu'il s'agit de foyers de calcifications) pour vérifier qu'ils contiennent bien les microcalcifications et qu'elles sont représentatives du foyer cible. Si toutes les microcalcifications sont enlevées, il faut laisser en place, dans le site de la biopsie, une agrafe métallique (clip) pour repérer ce site en cas de chirurgie complémentaire.
Après la biopsie, un contrôle mammographique numérisé sur table est fait immédiatement avant qu'un pansement compressif soit mis en place.
La durée totale de l'examen est en moyenne de 45 minutes, depuis l'entrée de la patiente dans la salle de radiologie jusqu'à sa sortie ; la durée de la biopsie proprement dite varie entre 10 et 20 minutes.
L'examen n'est pas douloureux ; les plaintes des patientes sont surtout liées à la position (immobile en procubitus strict), qui parfois entraîne des cervicalgies (3,5 % des cas).
Les complications sont rares ; les plus fréquentes sont des hématomes (3,5 %) qui régressent spontanément dans la plupart des cas.
Les saignements prolongés obligeant à faire un point de suture sont exceptionnels (moins de 2 pour 1 000 procédures).
Compte rendu et conduite à tenir.
Le compte rendu de l'examen et les résultats histologiques sont envoyés directement au médecin traitant qui informe la patiente sur la conduite à tenir :
a) l'histologie confirme la bénignité des lésions : 1) pas de surveillance particulière ; 2) parfois contrôle par mammographie à six mois puis à un an ;
b) en cas de malignité : mise en route du traitement initial qui est le plus souvent chirurgical ;
c) dans 10 % des cas environ, l'histologie des prélèvements correspond à des lésions frontières qui seront vérifiées chirurgicalement.
La biopsie stéréotaxique se substitue actuellement à la majorité des chirurgies à visée diagnostique des lésions mammaires non palpables. La macrobiopsie stéréotaxique assistée par aspiration peut, grâce aux conditions de confort et d'acceptabilité obtenues sur table dédiée numérisée, utiliser des sondes de calibre important et multiplier les prélèvements. Elle permet d'obtenir un diagnostic histologique des foyer de microcalcifications avec une sensibilité pour le diagnostic de malignité de 94 à 96 %, comparable à la technique chirurgicale de référence qui est la biopsie exérèse après repérage stéréotaxique.
La valeur prédictive positive (VPP) des biopsies chirurgicales des lésions mammaires non palpables faites après macrobiopsie stéréotaxique est de 75 à 85 %, contre 20 à 45 % lorsque ces chirurgies diagnostiques sont effectuées d'emblée.
Entretien avec le Dr Charley Hagay, chef de service de radio-diagnostic, centre René-Huguenin de lutte contre le cancer (Saint-Cloud).
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