« La loi HPST a pris en compte la situation des zones les plus en difficulté sur le plan démographique »

Décision Santé. Les hôpitaux n’ont pas respecté en 2009 le taux de l’Ondam qui leur était imputé. Des événements spécifiques comme la grippe H1N1 ont-ils contribué à ce dérapage ?

Roselyne Bachelot. Plusieurs facteurs semblent avoir joué, notamment une activité hospitalière importante et un passage à 100 % de la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé. Concernant la grippe A H1N1, son impact est estimé à une fourchette établie entre 110 et 130 millions d’euros. La pandémie de grippe s’est traduite par un nombre important de séjours supplémentaires, notamment au cours des mois de novembre et de décembre. Ce phénomène témoigne de la gravité de certaines formes de la grippe A (H1N1) qui ont nécessité, dans certains cas, des hospitalisations lourdes.

D. S. Les directeurs sont-ils toujours les seuls patrons à l’hôpital ?

R. B. Les directeurs d’hôpitaux assurent au quotidien un travail remarquable et difficile, pour adapter l’offre de soins aux besoins de santé de la population. Ils bénéficient de toute ma confiance et de mon soutien, quand ils s’engagent avec conviction dans l’amélioration du système de santé.

Ils sont en outre confortés dans leur rôle, ainsi que leur équipe dirigeante, avec la publication de la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST). S’appuyant sur leur directoire, les directeurs se voient confier la pleine responsabilité de l’établissement de santé. Je précise que la clarification du pilotage est une condition essentielle à la mise en œuvre des délégations de gestion dans les pôles et à l’assouplissement de la gouvernance.

D. S. La politique du gouvernement sur la question de la convergence tarifaire entre hôpitaux publics et privés n’apparaît pas toujours très lisible. Tout en étant renvoyée après 2018, 35 GHS sont en cours d’expérimentation. Est-ce le fruit d’un compromis ?

R. B. L’année 2018 constitue l’horizon du processus de la convergence tarifaire, initiée depuis plusieurs années. Ces délais sont indispensables pour conduire de façon sérieuse les études permettant de différencier les coûts entre le secteur public et le secteur privé. Il s’agit également de donner aux établissements impactés par la convergence tarifaire, la possibilité d’anticiper cette échéance en procédant à des réorganisations internes.

La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2010 a en effet prévu la mise en place d’une expérimentation de rapprochement ciblé sur 35 GHS. Cette expérimentation ne concerne que des prises en charge pour lesquelles les pratiques médicales sont strictement identiques entre le secteur public et le secteur privé. Ses effets seront évalués à la fin de cette année.

D. S. Les nouveaux médicaments mis sur le marché sont ils trop chers ? Comment rémunérer à juste coût l’innovation ?

R. B. En France, le prix des médicaments est fixé selon des critères qui sont publics et qui prennent en compte l’amélioration du service médical rendu (ASMR) par le produit.

Pour les nouveaux médicaments mis sur le marché, le prix accordé à l’entreprise doit être en cohérence avec celui accepté dans les autres pays européens, dont le système de santé est proche du nôtre, comme le Royaume-Uni, l’Allemagne, l’Italie ou l’Espagne. Je peux citer comme exemple récent le Mozobil, un médicament pour les autogreffes, dont le prix en France est de 5 650 euros, comme en Allemagne et en Italie, mais moins cher qu’en Espagne où son prix est de 6 250 euros.

La fixation du prix de ces médicaments innovants et coûteux est généralement assortie de clauses qui permettent d’encadrer leur commercialisation. Il est ainsi fréquent de déterminer des quantités annuelles maximales au-delà desquelles l’entreprise devra reverser à l’assurance maladie une partie de son chiffre d’affaires. Ce mécanisme permet de s’assurer que le médicament, une fois commercialisé, sera financé dans le cadre strict de son autorisation de mise sur le marché (AMM) et uniquement pour les patients pour lesquels il aura été prouvé qu’il permet une amélioration du service médical rendu.

Ce système de fixation des prix permet aux patients atteints de pathologies graves d’avoir accès rapidement aux thérapeutiques innovantes, et c’est ce qui motive mon action. Mais pour que cela reste possible, il convient d’agir sur la maîtrise des dépenses de santé, ce qui s’avère d’autant plus important dans le contexte actuel du déficit de l’assurance maladie.

J’ajoute que nous procédons de façon très régulière à la révision des prix des médicaments anciens ainsi qu’à la promotion d’alternatives thérapeutiques moins chères quand elles existent, notamment à travers le développement des médicaments génériques.

D. S. Les ARS ont été installées le 1er avril dernier. Quels sont leurs premiers chantiers pour l’année 2010 ?

R. B. Les ARS doivent être porteuses de projets qui s'inscrivent dans la durée et améliorent durablement la situation dans leur région. Mais il est essentiel que dès les premiers mois, les ARS puissent afficher des résultats tangibles, tant pour nos concitoyens que pour les différents acteurs de notre système de santé.

C'est la raison pour laquelle j'ai demandé aux directeurs généraux d’ARS de favoriser les prises de contact avec les différents acteurs locaux de santé et de mettre en place les instances de gouvernance (conseil de surveillance de l’ARS et CRSA). Trois chantiers ont des obligations de résultats : la permanence des soins, le développement de structures ambulatoires pluridisciplinaires, et le pilotage des projets de performance hospitaliers, en coopération avec l’Anap et avec les établissements concernés.

D. S. Pourquoi ce nouveau contrat de médecin clinicien pour les praticiens à l’hôpital ?

R. B. Le but de ce nouveau contrat est d’offrir de nouvelles perspectives d’exercice et de rémunération aux praticiens désireux de s’impliquer activement dans la vie de l’établissement. L’Assemblée nationale a choisi de nommer les bénéficiaires de ces contrats les « cliniciens hospitaliers ». Ce nouveau contrat fournit ainsi au directeur de l’hôpital un outil incitatif de recrutement et de valorisation pour le personnel médical.

Sa mise en place nécessite au préalable la publication d’un décret en Conseil d’État. À la suite d’une phase de concertation importante, il vient d’être soumis à l’avis du Conseil d’État et devrait être publié courant juin 2010.

D. S. Comment voyez-vous les futurs IHU, en particulier leur gouvernance ?

R. B. L’objectif fixé par le président de la République est de financer cinq projets de pôles d’excellence en matière de recherche, de soin, de formation et de transfert de technologies dans le domaine de la santé.

Ces IHU réuniront des chercheurs, des enseignants-chercheurs et des personnels hospitaliers au sein d’une structure intégrée associant une université, un centre hospitalo-universitaire et des structures de recherche publique. Ils seront dotés d’une gouvernance simple et flexible leur permettant d’être compétitifs, le cadre juridique étant celui d’une fondation.

D. S. La première tranche d’hôpital 2012 a été bouclée. Qu’en est-il de la seconde tranche ? Pouvez-vous annoncer un calendrier ? Quels seront les critères de sélection des dossiers ?

R. B. La deuxième tranche du plan Hôpital 2012 sera lancée dans le courant de l’année 2010. Elle constitue une priorité à mes yeux. L’investissement est l’un des leviers pour améliorer la qualité des soins, et plus globalement la qualité de la prise en charge des patients.

Les services du ministère de la Santé sont actuellement en train de préparer le cahier des charges de l’appel à projet. J’ai demandé à ce que les critères de sélection des dossiers soient renforcés. Il s’agit de tirer les premiers enseignements de la première tranche du plan Hôpital 2012 qui a été bouclée récemment.

Il me paraît important d’être encore plus exigeant sur la qualité des projets qui seront financés, compte tenu des enjeux, notamment sur le plan budgétaire.

D. S. Deux spécialités à l’hôpital paraissent particulièrement inquiètes pour leur avenir : la gériatrie et la pédiatrie. Pourquoi ?

R. B. Vous évoquez des difficultés constatées en matière de démographie médicale, doublée d’une désaffection pour certaines spécialités. La pédiatrie n’est pas particulièrement affectée, le nombre de pédiatres ayant augmenté de 60 % depuis 1984 (contre 48 % pour l’ensemble des médecins) et elle se situe actuellement dans la moyenne des autres pays de l’OCDE.

Un certain nombre de mesures ont été prises, l’augmentation du numerus clausus étant certainement la plus emblématique.

La loi HPST a également pris en compte la situation des zones les plus en difficulté sur le plan démographique, en créant d’une part les contrats d’engagement de service public, d’autre part les contrats de santé solidarité. Les premiers permettront à des étudiants de percevoir des bourses pendant leurs études en échange d’un exercice d’une durée équivalente dans les zones les plus en difficulté. Les seconds consisteront à proposer aux médecins des zones les plus dotées de participer à la prise en charge des besoins de santé des patients des zones moins dotées.

D. S. Les EPRD* seront adoptés cette année en juin, alors que les années précédentes ce dossier était bouclé en mars. Pourquoi ? Les budgets sont-ils plus difficiles à établir cette année que l’an dernier ?

R. B. J’ai souhaité que les nouvelles règles de fixation et d’approbation des budgets issues de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires du 21 juillet 2009, puissent s’appliquer dès cette année. Cela suppose d’attendre que les agences régionales de santé s’installent et que les conseils de surveillance des établissements de santé soient constitués, ce qui devrait être le cas début juin.