15-17 juin 2006 à Biarritz
DEVELOPPEE DANS les années 1980, la LDL aphérèse est une technique d’épuration sélective du cholestérol réalisée à partir d’une circulation extracorporelle sur sang anticoagulé.
Ses indications sont celles définies par la Food and Drug Administration :
– hypercholestérolémie familiale homozygote, en prévention primaire ou secondaire de la maladie athéromateuse, et ce le plus précocement possible ;
– hypercholestérolémie familiale double hétérozygote, en prévention primaire ou secondaire ;
– hypercholestérolémie familiale hétérozygote, lorsque les concentrations de LDL cholestérol sont, malgré un traitement médical maximal suivi pendant 6 mois, supérieures à 3 g/l en prévention primaire ou 2 g/l en prévention secondaire.
La LDL aphérèse est toujours associée à un régime alimentaire adapté et au traitement médicamenteux maximal supporté.
En France, la LDL aphérèse est pratiquée dans une quinzaine de centres (Amiens, Clermont-Ferrand, Colmar, Dijon, Lyon, Marseille, Nîmes, Nantes, Pitié-Salpêtrière, Poitiers, Reims, Rennes, Strasbourg, Saint-Brieuc et Toulouse) et 110 patients environ en bénéficient (dont 41 homozygotes et 65 hétérozygotes), à raison d’une séance tous les 14 jours. Un délai qui représente un bon compromis entre l’efficacité, le coût et les contraintes que cela représente pour les patients.
Baisse de 65 à 70 % du LDL cholestérol.
«Les bénéfices biologiques de la LDLaphérèse sont très nets, avec une baisse de 65 à 70% du LDLcholestérol; les concentrations remontent ensuite progressivement jusqu’à leurs valeurs antérieures. Fait important, la répétition des aphérèses a un effet positif sur le taux de cholestérol de base, qui tend à baisser après plusieurs mois de traitement», précise le Pr Jacques Pourrat.
Outre ses effets sur l’épuration du LDL cholestérol, la LDL aphérèse a des effets pléiotropes, variables selon la technique d’épuration utilisée. Ces effets peuvent participer aux résultats bénéfiques ou indésirables des aphérèses répétées.
La réduction du HDL cholestérol est considérée comme indésirable : le HDL est diminué de moins de 20 % par les méthodes d’adsorption (donc, peu modifié par la technique Dali [Cf. plus bas]), mais de plus de 50 % par la filtration différentielle.
Au rang des effets pléiotropes potentiellement bénéfiques les plus importants : la réduction des Lp(a) et des triglycérides, et surtout la modification de la composition des LDL, avec une diminution du pourcentage de LDL oxydées et une réduction de la sensibilité des LDL à l’oxydation.
Les bénéfices cliniques des LDL aphérèses répétées sont très nets chez les patients homozygotes. Cette hypercholestérolémie familiale extrêmement sévère aboutissait en effet le plus souvent à un accident cardio-vasculaire majeur avant l’âge de 20 ans. L’analyse des dossiers de 26 patients ayant commencé le traitement par aphérèses avant l’âge de 15 ans confirme l’espoir de survie prolongée apporté par ce traitement.
«Chez les patients hétérozygotes, nous disposons de bases scientifiques assez solides soulignant les bénéfices de la LDLaphérèse sur la pathologie vasculaire. Il n’est malheureusement pas possible de faire une étude en double aveugle sur une grande cohorte, et nous devons nous contenter des données issues de quelques études de dimension limitée ou rétrospectives», souligne le Pr Pourrat.
Plusieurs techniques de LDL aphérèse sont utilisées dans le monde. En France, c’est la technique Dali (Direct Adsorption of Lipoproteins) sur sang total de Fresenius qui est la plus couramment employée. Il s’agit d’un système d’adsorption sur colonnes d’affinité, le cholestérol se fixant directement sur un substrat. Cette technique a l’avantage de pouvoir être réalisée sur sang total, ce qui évite la séparation préalable du plasma et des éléments sanguins, et de ne pas altérer les globules. D’autres systèmes d’adsorption sur colonnes sont disponibles, développés notamment par la société Kaneka.
D’autres techniques se fondent sur un échange plasmatique simple, nécessitant alors un apport de protéines de substitution, ou sur l’utilisation d’une double filtration différentielle du plasma. Le système le plus utilisé aux Etats-Unis et en Allemagne est une technique de précipitation extracorporelle des LDL par l’héparine en milieu acide, ce qui impose ensuite de ramener le pH plasmatique à sa valeur normale (de l’ordre de 7,4).
Un coût élevé.
La LDL aphérèse ne peut être proposée qu’à des patients compliants ; il s’agit en effet d’une technique contraignante. Les séances doivent être répétées tous les 14 jours, et pour certains patients se pose le problème de l’accessibilité au centre. La durée de l’aphérèse en elle-même est assez courte, quatre-vingt-dix minutes, mais en prenant en compte la préparation et le temps de déplacement, chaque séance mobilisant une demi-journée. «Toutefois, la majorité des patients suivis sont très motivés», note le Pr Pourrat.
A cette contrainte pour le patient vient s’ajouter le problème du coût, estimé à 1 000 euros par séance, avec la technique Dali, par exemple.
Cela pose quelques difficultés avec la facturation actuelle dans le cadre de la Ccam. Toutefois, depuis deux ou trois ans, le ministère attribue des enveloppes spécifiques aux centres d’aphérèse.
«A l’avenir, deux voies possibles se dessinent. D’une part, le recours à l’aphérèse dans des hypercholestérolémies familiales hétérozygotes un peu moins sévères; mais il faudra alors prouver de façon formelle le bénéfice clinique de cette stratégie thérapeutique en termes de mortalité.
D’autre part, la disparition de l’aphérèse si de nouveaux hypocholestérolémiants, encore plus efficaces, permettent de faire baisser le cholestérol chez tous les patients. Car, pour l’instant, c’est l’échec du traitement médical qui constitue l’indication de la LDL aphérèse », conclut le Pr Pourrat.
D’après un entretien avec le Pr Jacques Pourrat, CHU de Toulouse.
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